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Trypanosomiasis africana. Enfermedad del sueño




Agente infeccioso: Parásito. Protozoo. Flagelado: Trypanosoma brucei gambiense y T. brucei rhodesiense.

Distribución geográfica:

La enfermedad del sueño amenaza a millones de personas en 36 países del África subsahariana.

Muchas de las poblaciones afectadas viven en zonas remotas con poco acceso a los servicios de salud adecuados, lo que obstaculiza la vigilancia y por lo tanto el diagnóstico y tratamiento de los casos. Por añadidura, el desplazamiento de grupos humanos, las guerras y la pobreza son factores que propician el aumento de la transmisión y esto altera la distribución de la enfermedad como consecuencia de la debilidad o inexistencia de los sistemas de salud.

Tripanosomiasis africana occidental: Se produce en la parte central y occidental de África ecuatorial y tropical. Esta causada por el Trypanosoma brucei gambiense, que es un parásito que tiene como casi exclusivo reservorio al ser humano, no encontrándose normalmente en otras especies animales. La mosca que lo transmite vive sobre todo en selvas, zonas boscosas y riberas de los ríos. El riesgo de transmisión al hombre aumenta en la estación seca, en la cual aumenta la concentración de personas y moscas en torno a los pozos o lugares en los que hay agua. Debido a esto, la enfermedad es un grave problema para las poblaciones rurales de la zona, pero raramente afecta a los turistas. Las personas que están más expuestas al contacto con la mosca tsetsé y, por consiguiente, a contraer la enfermedad son los habitantes de zonas rurales que se dedican a la agricultura, la pesca, la ganadería o la caza.

Tripanosomiasis africana oriental: en áreas boscosas y en llanuras de África oriental (Tanzania, Uganda,Zambia, Zimbabwe, etc). Su causa es el Trypanosoma brucei rhodesiense, cuyo principal reservorio no es el hombre, sino diversas especies de animales salvajes, principalmente antílopes, los cuales son tolerantes al parásito, y pueden tenerlo sin que les ocasione alteraciones. A muchas especies de animales domésticos (especialmente vacuno), les provoca una grave enfermedad, al igual que a los seres humanos. Las personas suelen infectarse de modo incidental por la picadura de moscas que se alimentan principalmente de la sangre de animales salvajes.

Ciclo biológico:

El reservorio son los humanos, ciervos, carnívoros salvajes y vacas.

El vector es la mosca tse-tsé: Glossina. No precisan vehículo de transmisión. Cuando la mosca tse-tsé pica a una persona o un animal que tenga el tripanosoma en su sangre, queda ella misma infectada. El parásito se desarrolla luego en su intestino durante unas semanas y después pasa a sus glándulas salivares donde se multiplicará de forma continuada, de modo que la mosca una vez infectada tendrá el parásito para el resto de su vida. Cuando esta mosca infectada pica a una persona o animal, le puede transmitir el tripanosoma. El protozoo se multiplicará entonces en la sangre de la persona. Además, el tripanosoma pasa al sistema nervioso central, donde ocasiona los síntomas característicos.

Otras vías de transmisión:

- Transmisión de madre a hijo: el tripanosoma puede atravesar la placenta e infectar al feto.
- Los pinchazos accidentales con agujas contaminadas en el laboratorio han causado algunas infecciones.

Periodo de incubación: 3 - 21 días (enfermedad aguda). T. b. gambiense el período es más largo, de meses hasta años.

Clínica:

T. b. gambiense: Esta forma representa en la actualidad más del 95% de los casos notificados de enfermedad del sueño. Provoca una enfermedad crónica que se prolonga varios años y en la cual la invasión del sistema nervioso central es tardía. Cuando, la infección se produce, el enfermo entra en un estado de coma del que no se le puede despertar. Este es el motivo de que se llame «enfermedad del sueño».

Estadío precoz (hemolinfática): Chancro tripanosómico, edema cutáneo, prurito cutáneo, eritema circinado, adenopatías (en triángulo cervical posterior: signo de Winterbotton), fiebre, cefalea, esplenomegalia moderada.

Estadío tardío: alteraciones del comportamiento, confusión, falta de coordinación. Enfermedad del sueño: alteración del ritmo sueño-vigilia, hipersomnia diurna, meningoencefalitis crónica.

T. b. rhodesiense: Hoy en día esta forma representa menos del 5% de los casos notificados. Provoca una enfermedad aguda, debido a que el número de parásitos en la sangre de los enfermos es mayor, y la invasión del sistema nervioso central más temprana (en unos meses habitualmente). Se caracteriza por fiebre, ictericia hepatocelular, serositis, miocarditis (causa de muerte), hepatoesplenomegalia leve, adenopatías (epitrocleares, inguinales y axilares) y afectación del sistema nerviso central (si sobrevive a la fase aguda) como encefalopatía difusa.

Si no se inicia tratamiento en la fase del afectación cerebral, la enfermedad es mortal.

Diagnóstico: Se realiza en tres fases:

- Test de aglutinación en tarjeta (CATT), es el único método de screening disponible a día de hoy, para el diagnóstico serológico de esta enfermedad. Ya que la visualización del parásito en sangre, fluido linfático o en el cerebroespinal por microscopía sólo detecta entre el 30 y el 70% de los casos.

- Si el CATT es positivo se realiza una exploración física en busca de adenopatías en el triángulo cervical posterior, en el caso de encontrarlas se prodecerá a su punción, para realizar un examen microscópico con tinción de Giemsa.

- estudio del líquido cefalorraquídeo obtenido por punción lumbar.

Tratamiento:

El tipo de tratamiento que se administra depende de la etapa de la enfermedad. Los medicamentos que se usan en la primera etapa tienen poca toxicidad y se administran fácilmente. Cuanto más pronto se identifica la enfermedad, mejores son las probabilidades de curación. El éxito del tratamiento en la segunda etapa depende de un medicamento que atraviese la barrera hematoencefálica para llegar al parásito.

Hay cuatro medicamentos registrados para el tratamiento de la enfermedad del sueño; se facilitan gratis en los países donde esta es endémica.

Tratamiento en la primera etapa:

- Pentamidina: fue descubierta en 1941; se usa para el tratamiento en la primera etapa de la infección por T.b. gambiense. A pesar de que causa unos efectos indeseables de cierta consideración, en general es bien tolerada por los pacientes.

- Suramina: fue descubierta en 1921; se usa para el tratamiento en la primera etapa de la infección por T.b. rhodesiense. Provoca ciertos efectos indeseables en las vías urinarias, así como reacciones alérgicas.

Tratamiento en la segunda etapa:

- Melarsoprol: fue descubierto en 1949; se usa contra las dos formas de la infección. Es un derivado del arsénico y produce muchos efectos colaterales indeseables; el peor es la encefalopatía reactiva (síndrome encefalopático), que puede ser mortal (entre 3% y 10%). Se ha observado un aumento de la resistencia a este medicamento en varios focos, particularmente en el África central.

- Eflornitina: es una molécula menos tóxica que el melarsoprol y obtuvo el registro en 1990. Solo es eficaz contra T.b. gambiense. El régimen de tratamiento es estricto y difícil de aplicar.

- En 2009, se introdujo el tratamiento mediante la combinación de nifurtimox y eflornitina, que simplifica el empleo de esta última en comparación con la monoterapia. Por desgracia, no es eficaz contra T.b. rhodesiense. El nifurtimox en combinación con la eflornitina se ha aceptado e incluido en la lista de medicamentos esenciales de la OMS. La Organización distribuye gratuitamente la combinación para este propósito.

Prevención y control:

El riesgo de adquisición de la enfermedad se puede disminuir evitando las áreas habitadas por la mosca tsé-tsé, vistiendo prendas que cubran el cuerpo y que así reducir las picaduras de las moscas o usando repelentes de insectos. Es importante recordar que la picadura de la mosca es diurna, por lo que debemos extremar las medidas de protección durante el día.

- Destruir las zonas donde habita la mosca tsé-tsé.
- Prohibir la donación de sangre a personas de países endémicos o que los hayan visitado.
- Proteger al enfermo del contacto con las moscas para evitar la infección de éstas.

Es una enfermedad de notificación obligatoria en algunos países endémicos.

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