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Garrapatas. Información para sanitarios

Características básicas de las garrapatas:


  • Las garrapatas son artrópodos medianos, que suelen medir entre 3 y 8 mm, aunque pueden llegar hasta 1 cm tras alimentarse de sangre. Su ciclo de vida tiene cuatro fases: huevo, larva, ninfa y adulto.
  • Existen dos tipos: blandas y duras.
  • Dependiendo del tipo presentan más o menos estadíos de ninfa y para pasar de uno a otro, deben alimentarse de sangre.
  • Finalmente se desprenderá de su huésped bien cuando haya terminado de alimentarse (garrapatas blandas), bien cuando haya madurado su estado (garrapatas duras). (1)


  • Tipos de garrapatas:

    Existen dos familias de garrapatas muy diferenciadas, por su distinta morfología y hábitos (2):

    1. Garrapatas duras (familia Ixodidae):

  • Tienen un escudo protector duro en la parte dorsal del cuerpo y la parte anterior (palpos e hipostoma) por la que se alimentan, está a la vista.
  • Por ello, para distinguirlas, se pueden ver todas sus partes observándola desde la posición dorsal o superior.
  • En general están más tiempo unidas al hospedador que las garrapatas blandas, pudiendo alimentarse durante varios días, hasta que se desprenden para pasar al estadío siguiente.



  • Se pueden clasificar en función de la cantidad de hospedadores de los que se alimenta en su vida en:


    2. Garrapatas blandas (familia Argasidae):

  • Carecen de escudo protector, por esa razón se denominan "blandas", y tienen la parte anterior (palpos e hipostoma) por la que se alimentan, situada en la parte ventral o inferior del cuerpo.
  • Por ello, para distinguirlas, se pueden ver todas sus partes observándola desde su parte inferior.
  • En general, tienen más estadíos de ninfa que las garrapatas duras y en cada uno de ellos se alimentará de un hospedador distinto, en el que sólo permanecen el tiempo que dura la alimentación. Por esta razón, las garrapatas duras pican a múltiples hospedadores a lo largo de su vida.




  • Principales diferencias entre garrapatas duras y blandas:




    Garrapatas más frecuentemente relacionadas con picaduras:




    Principales enfermedades transmitidas por garrapatas en España:

    Las garrapatas suponen el segundo vector más frecuente de enfermedades en el ser humano, después de los mosquitos en el mundo, y el primero en Europa. Las picaduras generalmente son indoloras. Su talla depende del estado en el que se encuentre y por lo tanto en muchas ocasiones la picadura pasará desapercibida. En España, las enfermedades infecciosas transmitidas por garrapatas más frecuentes son la fiebre botonosa o exantemática mediterránea, la enfermedad de Lyme y Debonel/Tibola. Otras menos frecuentes son la anaplasmosis humana o la babesiosis. Además, de forma esporádica se han descrito casos de tularemia y fiebre de Crimea-Congo. (3)

    La siguiente tabla resume las principales características de cada una de las enfermedades:



    Fiebre botonosa o exantémica mediterránea:

    Producida por Rickettsia conorii (cocobacilo de pequeño tamaño, gram negativo, intracelular obligado) es endémica en el sur de Europa y en la mayoría de los países de la cuenca del Mediterráneo, Mar Negro y Mar Caspio. (4) Se produce por la picadura de Rhipicephalus spp. En España la incidencia es de en torno a 0,3-0,4 casos por 100.000 consultas/año. (3) Ceuta y La Rioja resultaron las comunidades más afectadas entre 2009 y 2012, con una incidencia de 1,9 y 1,87 casos por 100.000 habitantes/año, respectivamente (4).

    El periodo de incubación puede variar de los 5 a los 20 días tras la picadura. Clínicamente presenta dos fases. Inicialmente puede aparecer fiebre, cefalea, mal estar general, artromialgias e inyección conjuntival. La segunda fase de la enfermedad aparece de tres a cinco días tras la picadura. Aparece un exantema maculopapuloso diseminado con afectación palmo-plantar. Estos síntomas junto con la "mancha negra" (lesión ulcerosa de inoculación con escala necrótica y halo eritematoso circundante) que generalmente es indolora y no pruriginosa, puede aparecer hasta en un 75% de los casos, constituyen las manifestaciones clínicas más características de la enfermedad. Analíticamente puede aparecer alteración de los leucocitos hasta en un 16% y elevación de las transaminsasas hasta en un 84% según las fuentes consultadas (6).

    Respecto al diagnóstico, generalmente la serología es el método más frecuentemente utilizado al ser el más sencillo y accesible en la mayor parte de los laboratorios. La técnica más utilizada es la detección de anticuerpos mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI), sin embargo hay que tener en cuenta que será positiva tras 7 a 10 días. Ante la sospecha clínica se recomienda hacer dos serologías secuenciales separadas entre ellas de 2 a 6 semanas. La confirmación de la infección se demuestra por seroconversión o bien por un unos títulos cuatro veces mayores entre las muestras de la fase aguda y la fase de convalecencia. (5) La PCR es utilizada para la caracterización de la especie, puede realizarse en muestras de sangre, o biopsias de la escara de inoculación. (5)

    Generalmente el curso de la enfermedad es benigno y cura sin secuelas. Las complicaciones graves y tasa de desenlaces fatales varían en función de las series consultadas entre el 0,3% y el 32%. (4,6)

    El tratamiento de elección es la doxiciclina, y el alternativo el ciprofloxacino y deberá instaurarse precozmente de cara a frenar el curso de la enfermedad y prevenir la aparición de posibles complicaciones.

    Enfermedad de Lyme

    Producida por la espiroqueta gramnegativo Borrelia burgdorferi, tiene una distribución universal predominante en el hemisferio norte: Asia, Europa noroeste, este y central y Estados Unidos. (7) En Europa se transmite principalmente por ninfas de Ixiodes ricinus. En España existen zonas endémicas como La Rioja, Navarra, Norte de Castilla y León, Asturias, Cantabria y País Vasco y la incidencia está en torno al 0,3 casos por 100.000 consultas hospitalarias al año. (8)

    El periodo de incubación oscila entre los 3 y los 32 días. Respecto a la clínica, es importante tener en cuenta que las diferentes genoespecies de B. burgdorferi causantes de la enfermedad presentan distintos tropismos y distribución geográfica, y por tanto existen diferencias entre el espectro clínico europeo y el americano. (8)

    Nos centraremos en las manifestaciones clínicas más frecuentes en Asia y Europa. Existen tres fases de enfermedad:

  • Fase precoz localizada: Aparición de eritema migratorio (EM) en la zona de la picadura de la garrapata. Se trata de la manifestación más frecuente y específica de la infección, pudiendo aparecer hasta en un 80% de los casos. (9) Característicamente no es dolorosa y se expande generando un halo circular con el transcurso de los días o semanas que puede comenzar a clarear en la región central. Puede acompañarse de otros síntomas como fatiga, anorexia, cefalea, mialgias, artralgias etc.
  • Fase precoz diseminada: Presencia de eritema migratorio múltiple acompañado de manifestaciones neurológicas (dolor radicular, escasos signos meníngeos), cardiacas (bloqueo AV, miocarditis) o articulares agudas (artritis oligoarticular) .
  • Fase crónica: Aparición de acrodermatitis crónica atrófica, neuroborreliosis terciaria o artritis persistente o recidivante de al menos 6 meses de duración.

  • En España, las manifestaciones clínicas más frecuentes son el EM y los cuadros neurológicos correspondientes a meningorradiculitis dolorosas y parálisis facial, siendo la artritis de Lyme poco frecuente. (8)

    El diagnóstico debe hacerse siempre en el contexto clínico y epidemiológico adecuado, además de acompañarse de historia de picadura de garrapata. En la fase precoz localizada no se debe solicitar serología al existir ausencia de respuesta inmune medible por tratarse de una fase temprana. En la mayoría de los laboratorios el diagnóstico se realiza por técnicas serológicas, teniendo en cuenta las limitaciones del cultivo (lento, laborioso, de fácil contaminación) y la PCR (falta de estandarización y rentabilidad baja). Debido a la escasa especificidad y el alto riesgo de reacciones cruzadas de la serología, las sociedades científicas americanas y europeas recomiendan el diagnóstico en dos fases: primero ELISA o IFA y solo en caso de que éstas resulten positivas, realizar inmunotransferencia (Western blot o inmunoblot). Otra consideración a tener en cuenta es que la IgG e IgM pueden persistir durante años y por tanto la IgM no puede interpretarse como la demostración de infección reciente salvo en caso de tener IgG negativa que haya positivizado a las 3-6 semanas de la presencia de características clínicas y epidemiológicas adecuadas.

    El tratamiento de elección para la infección precoz es la doxiciclina, y para los casos de afección del SNC, carditis o afectación articular muy importante, cefalosporinas intravenosas. [Leer más]

    Debonel/Tibola

    Descrita por primera vez en 1997 como Tibola (Tick-borne lymphadenopathy). Posteriormente se han propuesto otros nombres como son DEBONEL (Dermacentor-borne necrosis-eschar-lymphadenopathy) o SENLAT (scalp eschars and neck lymphadenopathy).

    El primer agente etiológico descrito fue Rickettsia slovaca (12), pero actualmente se conocen otros agentes causantes como Rickettsia raoultii o Rickettsia rioja. (13)

    Actualmente el TIBOLA se considera una enfermedad emergente en Europa, pues en los últimos años, su incidencia va en aumento. En una revisión sistemática publicada en 2014 de los casos descritos en Europa, España resultó el país con mayor incidencia de casos (218 diagnósticos), seguido de Hungría (164 casos) y Francia (146 casos). (14)

    Es transmitida por garrapatas del género Dermacentor (con mayor actividad en los meses fríos) y por ello, a diferencia de las enfermedades previas, el TIBOLA ocurre principalmente de octubre a mayo. El periodo de incubación es entre 1 y 2 semanas.

    Clínicamente se caracteriza por la presencia de una escara necrótica con afectación de dermis y epidermis, normalmente situada en el cuero cabelludo, acompañada de linfadenopatías pronunciadas en la zona próxima a la picadura (en su mayoría región cervical y/u occipital). La mayor parte de las adenopatías son dolorosas. La mayoría de las escaras se producen en el cuero cabelludo (95%). Otros síntomas que pueden aparecer son fiebre (26%), cefalea (16%), astenia (7%). Respecto a las secuelas, la alopecia residual en la zona de la lesión es la más frecuente (19%). Normalmente no existen alteraciones en las pruebas de laboratorio.

    El diagnóstico etiológico suele ser poco frecuente (27,7%) (14), debido principalmente a la lentitud de la respuesta serológica con la infección de R. slovaca y a la baja sensibilidad y especificidad de la misma. Además las reacciones cruzadas con R. conorii, hacen que probablemente ésta se sobreestime.

    La PCR es más útil para la caracterización de la especie, sin embargo hay series descritas en las cuales fue solo positiva en el 50% de los pacientes diagnosticados clínicamente. (15)

    La doxiciclina es el tratamiento de elección. Otra alternativa son los macrólidos.

    Anaplasmosis humana

    Está producida por Anaplasma phagocytophilum, bacilo gramnegativo de crecimiento intracelular. Taxono?micamente pertenece al orden rickettsiales ( 1 proteobacteria). Es transmitida por la picadura de Ixodes ricinus, al igual que la Enfermedad de Lyme y la Babesiosis.

    Fue descrita por primera vez en 1999 en Estados Unidos y se considera el país de mayor incidencia siendo esta entre el 2008 y el 2012 de 6,3 casos por millón de habitantes. (16) En Europa afecta principalmente a la zona central, siendo Eslovenia el país con mayor incidencia de casos seguido de Suecia. Clínicamente parece ser menos severa en Europa que en Estados Unidos. (17) Existe un amplio espectro clínico que va desde infecciones subclínicas y autolimitadas a subagudas o crónicas. En los pacientes inmunodeprimidos las infecciones son más severas. (18) El periodo de incubación oscila entre 1 y 21 días.

    La fiebre es el síntoma fundamental, aunque no aparece en todos los casos. Otros síntomas inespecíficos como mal estar general, mialgias, escalofríos o cefalea aparecen del 25% al 50% de los pacientes. Además pueden existir otras manifestaciones clínicas: respiratorias (tos), digestivas (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, anorexia) y neurológicas (meningitis). La presencia de exantema es muy rara. Las complicaciones son poco frecuentes, pero se han descrito casos de coagulación intravascular diseminada, dificultad respiratoria y neuropatía periférica entre otras. (19)

    Aunque los hallazgos de laboratorio (hematológicos y bioquímicos) son inespecíficos, pueden ayudar al diagnóstico dado que en la fase aguda la mayoría de los pacientes presenta leucopenia y trobocitopenia además de una elevación moderada de las transaminasas, LDH (lactato deshidrogenasa) y PCR (proteína C reactiva). Estas alteraciones se resuelven aproximadamente en dos semanas.

    La técnica más utilizada para el diagnóstico es la serología, teniendo en cuenta la dificultad del cultivo y la falta de estandarización de la PCR. La técnica serológica más utilizada es la IFI y su principal limitación son las reacciones cruzadas, principalmente entre Ehrlichia y Anaplasma, pero también con otros rickettsiales, como R. rickettsii, R. typhi e incluso con mononucleosis infecciosa, en la Fiebre Q y en la infección por R. slovaca. (19) Para asegurar el diagnóstico se recomienda tomar al menos dos muestras de suero, una durante la fase aguda y otra a los 14-21 días. Es importante tener en cuenta que los anticuerpos pueden durar años tras la infección.

    La doxiciclina es el tratamiento de elección y la rifampicina puede ser un tratamiento alternativo. [Leer más]

    Babesiosis

    Transmitida por la picadura de Ixodes ricinus y producida por protozoos del género Babesia sp: Babesia divergens (más frecuente en Europa) y Babesia microtii (más frecuente en Estados Unidos).

    Se trata de una infección muy poco frecuente en España. Recientemente se ha realizado una revisión de los casos publicados en España del 2004 al 2013, calculándose una incidencia acumulada en 10 años de 2,35 casos por 10.000.000 de habitantes. (20) La mayoría de los pacientes diagnosticados fueron inmunodeprimidos (asplenia la razón más frecuente) o presentan algún tipo de comorbilidad. Tiene un periodo de incubación de una a tres semanas y el espectro clínico varía de infección asintomática hasta anemia hemolítica con fracaso multiorgánico. Los pacientes sintomáticos pueden presentan clínica seudogripal, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia conjugada, hepatoesplenomegalia e ictericia. En inmunodeprimidos la enfermedad puede ser refractaria. La tasa de mortalidad está en torno al 40% en estos casos. (20)

    El diagnóstico definitivo es por examen seriado de extensión en sangre periférica teñidas con Giemsa, pudiéndose apreciar una típica imagen en "Cruz de Malta".

    La PCR es de especial interés en pacientes con bajas parasitemias (paucisintomáticos o justo al comienzo de la clínica).

    La serología será positiva como mínimo a la semana de la infección, y por tanto tiene muchas limitaciones en pacientes con posibilidad de progresión rápida y fatal del cuadro.

    El tratamiento recomendado para pacientes inmunocompetentes es atovacuona junto con azitromicina. La IDSA (Infectious Diseases Society of America) recomienda quinina y clindamicina para las infecciones severas en inmunodeprimidos. [Leer más]

    Tularemia

    Es una zoonosis producida por Francisella Tularensis (cocobacilo gramnegativo aerobio de crecimiento intracelular). Tiene una distribución mundial, principalmente en el hemisferio norte, aunque existe una importante variación dentro de cada país entre distintas regiones.

    El principal mecanismo de transmisión de la tularemia es mediante el contacto con animales infectados, incluyendo la ingesta de carne contaminada. También puede suceder por la ingesta de agua contaminada, inhalación de partículas infecciosas o picadura de artrópodos (garrapatas, mosquitos, tábanos y otros insectos). Se considera que las garrapatas son un reservorio importante de la enfermedad, aunque la infección en humanos por este mecanismo es poco frecuente. Aunque pueden infectarse garrapatas de diferentes especies, Dermacentor marginatus es la más frecuente, de modo que los casos serán más frecuentes de octubre a mayo.

    En España los primeros casos fueron notificados en 1997. Entre 1994 y 1995 hubo un brote en liebres que supuso el fallecimiento de hasta 20.000 de estos animales. Posteriormente entre 1997 y 2007 se produjeron más de 500 casos confirmados en humanos. 21 En los años posteriores la incidencia disminuyó desde 1,5 casos por 100.000 habitantes en 2007 hasta 0,3 casos por 100.000 en 2009. (21) En un estudio realizado con el fin de conocer la prevalencia de garrapatas infectadas en España, se recogieron 1.480 del 2003 al 2005, encontrándose únicamente 7 (0,47%) infectadas. (21)

    La clínica varía en función del mecanismo de adquisición. En casos de infección por picadura de garrapata la manifestación más frecuente será la aparición de una úlcera cutánea con o sin linfadenopatía regional.

    El diagnóstico puede hacerse por cultivo, PCR o serología. Los anticuerpos tardan al menos dos semanas en aparecer, y tanto IgG como IgM pueden permanecer positivos durante años después de la infección. (22)

    El tratamiento recomendado son fluorquinolonas, aminoglucósidos o tetraciclinas. [Leer más]

    Fiebre Hemorrágica Crimea-Congo (FHCC)

    Se trata de la enfermedad viral transmitida por garrapatas al humano más ampliamente distribuida en el mundo. Está causada por un Nairovirus de la familia Bunyaviridae y se transmite por la picadura de una garrapata del genero Hyalomma infectada (principal vía de contagio), por contacto con la sangre o tejidos de animales infectados o contacto con fluidos o secreciones de pacientes infectados. (23)

    La enfermedad por FHCC es endémica en muchas regiones de África, Asia, Oriente Medio. En Europa se considera endémica en la región de los Balcanes, Rusia y antiguas republicas exsoviética. Turquía es uno de los países más afectados. (23) En España en 2010 se identificó por primera vez la presencia del virus en garrapatas obtenidas de ciervos en Extremadura. Posteriormente se ha identificado el virus en garrapatas procedentes de animales silvestres en Extremadura (2010-2014). En agosto 2016 se describieron los dos primeros casos de infección en humanos en España: el primer caso fatal, infectado por picadura de garrapata y el otro secundario, por infección nosocomial durante la atención hospitalaria al primero. En ese momento se comenzó un muestreo de garrapatas en España, con duración septiembre 2016 a febrero 2017, analizándose la posible presencia de FHCC en 9.500 garrapatas y encontrándose la presencia del virus en algunas de ellas (la mayoría H. lusitanum) recogidas en Castilla-la Mancha, Castilla y León, Extremadura y Madrid. Sin embargo, actualmente se considera que el riesgo de infección por FHCC en España es bajo. (24)

    El periodo de incubación es de 1-13 días. El espectro clínico varía desde infecciones paucisintomáticas hasta infecciones graves y muerte. La clínica principal es la fiebre elevada, cefalea, mialgias, dolor abdominal, nauseas, vómitos, diarrea o hemorragias.

    Las alteraciones de laboratorio más frecuentes son la trombocitopenia, coagulopatia y alteración de las transaminasas. La enfermedad puede evolucionar a sangrado extenso, fracaso multiorgánico, shock, y entre el 10-40% de los pacientes finalmente fallecen.

    El diagnóstico se obtiene mediante aislamiento del virus, PCR o serología a los 7 días del inicio de los síntomas. El virus es considerado de un riesgo biológico de nivel 4 para ser manipulado. (24)

    No existe tratamiento específico demostrado, aunque esta recomendado el uso de ribavirina con resultados variables. Leer más

    El algoritmo de actuación ante picadura de garrapata propuesto por el Ministerio de Sanidad es el siguiente:


    Bibliografía y documentación

  • (1) Fundacionio.org. Vectores: Garrapata. Viajarseguro.org. Disponible en: http://fundacionio.org/viajar/enfermedades/garrapata.html
  • (2) Centers of disease control and prevention (CDC). Laboratory Identification of Parasitic Disease of public health concern: Ticks. Disponible en: https://www.cdc.gov/dpdx/ticks/index.html
  • (3) Colegio oficial de veterinarios de Madrid (colvema). Guía de actuación ante picadura de garrapata. Octubre 2016. Disponible en: http://www.colvema.org/WV_descargas/3667guiapicadurasgarrapatas.pdf
  • (4) García-Magallón B, Cuenca-Torres M, Gimeno-Vilarrasa F, et al. Fiebre botonosa mediterránea: epidemiología en España durante el periodo 2009-2012. Rev Esp Salud Pu?blica 2015;89: 321-328
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  • (6) De Sousa R, Nóbrega SD, Bacellar F, Torgal J. Mediterranean spotted fever in Portugal: risk factors for fatal outcome in 105 hospitalized patients. Ann N Y Acad Sci. 2003 Jun;990:285-94.
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  • (8) Portillo A, Santibán~ez S, Oteo JA. Enfermedad de Lyme. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(Supl 1):37-42
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  • (21) Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Informe de situación y evaluación del riesgo de Tularemia en España. Abril 2013. Disponible en: https://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/analisisituacion/doc/evRiTul_04_13.pdf
  • (22) Tärnvik A, Chu MC. New approaches to diagnosis and therapy of tularemia. Ann N Y Acad Sci. 2007 Jun;1105:378-404. Epub 2007 Apr 27.
  • (23) World Health Organization. Crimean-Congo haemorrhagic fever. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs208/en/
  • (24) Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad. Informe de situación y evaluación del riesgo de transmisión del virus de fiebre hemorrágica de crimea-congo (fhcc) en España. Abril 2017 Disponible en: https://www.msssi.gob.es/gl/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/Crimea_Congo/docs/2-ACTUALIZACION_ER_FHCC_20.04.2017.pdf


  • Información complementaria:




    Revisado por la Dra. Clara Crespillo Andújar y la Dra. Rosario Melero Alcíbar (Mayo 2017)




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