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Encefalitis japonesa




Encefalitis japonesa

  • Patógeno: virus de encefalitis japonesa (género flavivirus, familia flaviviridae)
  • Distribución: Asia, particularmente en el este, sur y sudeste asiático. Los tres países con más casos declarados son China, India y Vietnam.
  • Mecanismo de transmisión: picadura de mosquito culex, en zonas rurales del continente asiático. Se acaba de describir la transmisión por contacto directo entre cerdos. Reservorio: pájaros, mamíferos (cerdo). El hombre es un huésped accidental.
  • Clínica: La gran mayoría de las infecciones en humanos son asintomáticas. Encefalitis aguda, manifestación más característica, meningitis aséptica o fiebre inespecífica.
  • Diagnóstico: clínica, contexto epidemiológico, detección de anticuerpos Ig M en sangre y en el líquido cefalorraquídeo, Resonancia Magnética.
  • Tratamiento: tratamiento de soporte, prevenir complicaciones.
  • Prevención: protección con repelentes de insectos, medidas higiénicas y programas de control de la población vectorial. Vacuna de la encefalitis japonesa: dosis 0,1,12 ó 24 meses




  • La encefalitis japonesa (EJ) es una enfermedad viral que afecta al sistema nervioso central, causada por el virus de la EJ. Este virus está incluido en el género Flavivirus y la familia Flaviviridae. A esta familia pertenecen otros patógenos humanos importantes como el virus de la fiebre amarilla, virus del Nilo occidental y el virus del Dengue.

    El virus de la EJ fue aislado en Japón en 1935 y representa la causa más importante de encefalitis viral en el mundo, estimándose una incidencia de 50.000 casos y 15.000 muertes anuales.

    La historia de la encefalitis japonesa se remonta a 1904, con el llamado “frio de Yoshiwara”. Desde entonces fueron descritas varias epidemias de encefalitis en 1924, 1935 y 1948.

    Patogenia (Mecanismo de transmisión):

    La naturaleza de la enfermedad provocada por los Flavivirus está determinada principalmente por:

    - Tropismo celular específico de cada tipo de virus.
    - Concentración del virus infectante.
    - Respuesta individual a la infección.

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    La viremia inicial produce síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos, cefalea, dolor de espalda y otros síntomas gripales a los 3-7 días del inicio de la infección. Algunos de estos síntomas se pueden atribuir a los efectos del interferón producido como respuesta a la viremia y la infección de las células del hospedador. La viremia se considera una enfermedad sistémica moderada y la mayoría de las infecciones víricas no progresan a otro estadio. Tras la replicación en las células del sistema retículo endotelial puede producirse una viremia secundaria, que genera una cantidad suficiente de virus para infectar órganos diana como el cerebro, en el caso de la EJ. El virus accede al cerebro mediante la infección de las células endoteliales que revisten los pequeños vasos del cerebro o el plexo coroide.

    Las células diana expresan receptores Fc para los anticuerpos y secretan citocinas tras la invasión. La infección por flavivirus se multiplica de 200 a 1000 veces por efecto de los anticuerpos antivíricos no neutralizantes que estimulan la unión del virus a los receptores Fc y su introducción en la célula.

    Epidemiología:

    La EJ es considerada un problema de salud pública en muchas regiones asiáticas, pero particularmente en el este, sur y sudeste asiático. Los tres países con más casos declarados son China, India y Vietnam.

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    Como muchos de los flavivirus, el de la EJ es transmitido por mosquitos. Los principales vectores son los mosquitos del género culex, en particular los del subgrupo C. vishnui. Los mosquitos culex persisten en zonas climáticas y temperaturas tropicales donde se reproducen en aguas estancadas o de vegetación de corriente lenta. Abunda en todas las áreas rurales del continente asiático y a menudo está relacionado con el riego y los métodos de cultivo de arroz. El virus de la EJ es transmitido entre una amplia variedad de hospedadores vertebrados, incluyendo pájaros y mamíferos. Los animales domésticos, especialmente los cerdos están especialmente implicados como reservorio relacionado con la infección humana. Los humanos no forman parte del ciclo de transmisión natural, por lo tanto no transmiten el virus a otros hospedadores. La importancia del ganado como reservorio y el carácter del hábitat del vector explican por qué la EJ ocurre casi exclusivamente en áreas rurales.

    Una reciente investigación (Febrero 2016) acaba de describir la transmisión por contacto directo entre cerdos, en ausencia del artrópodo vector. Lo que permitiría la circulación del virus en cerdos durante la temporada de invierno, libre de mosquitos.

    En Japón, Tailandia y la república de Corea se ha producido una reducción o control adecuado de la infección. Estos logros han sido atribuidos a programas de vacunación y control del vector, así como a cambios en las prácticas agrícolas y mejoras socioeconómicas. Sin embargo, en otros países se ha informado de intensas transmisiones y se ha observado una continua expansión por una geografía variada. La encefalitis japonesa se introdujo en Australia en 1998.

    La incidencia de la enfermedad está influida principalmente por la abundancia del vector que, a su vez, está determinada por diversos factores como la temperatura, precipitaciones y prácticas agrícolas. La transmisión es generalmente epidémica durante los meses de verano en climas templados, mientras que muchas zonas tropicales y subtropicales mantienen una transmisión endémica. Cada año se declaran aproximadamente 50.000 casos de encefalitis japonesa, aunque la verdadera incidencia se sospecha que es mucho más elevada debido a que muchos países presentan un sistema de vigilancia deficiente. Todos los grupos etarios son susceptibles de infección por el virus de la encefalitis japonesa, aunque muchos casos se han observado en niños menores de 15 años. Probablemente los adultos residentes en zonas endémicas han adquirido inmunidad de exposiciones previas al virus. La falta de inmunidad previa explica por qué niños y adultos turistas que visitan zonas endémicas contraen la enfermedad.

    Clínica:

    Muchas de las infecciones humanas por EJ son asintomáticas. Se estima que alrededor de 1 de cada 300 personas infectadas desarrollan enfermedad clínica. La encefalitis aguda es la manifestación clínica más comúnmente reconocida. También se pueden producir formas más leves de la enfermedad, como meningitis aséptica o enfermedad febril inespecífica.

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    Después de un periodo de incubación de 5-15 días aparece un cuadro febril inespecífico que puede ir acompañado de dolor de cabeza, vómitos y diarrea. La descripción clásica de la encefalitis japonesa incluye un síndrome parkinsoniano con cara de máscara, temblor, rigidez en rueda dentada y movimientos coreoatetoides. También se ha asociado con la encefalitis japonesa la parálisis flácida aguda con características clínicas similares a la poliomielitis.

    Evolución:

    Muchas personas se recuperan en una semana sin complicaciones, pero algunos pacientes sufren síntomas secundarios y graves, como alteraciones del estado mental, desorientación, déficit neurológico focal, debilidad generalizada, convulsiones, parálisis y coma.

    La tasa de letalidad es del 20-30%. Entre los supervivientes, el 30-50% presentan secuelas neurológicas, cognitivas o psiquiátricas significativas.

    Diagnóstico:

    El diagnóstico está basado en la combinación de signos y síntomas clínicos junto a pruebas específicas de laboratorio en sangre y líquido cefalorraquídeo. Estas pruebas detectan anticuerpos que crea el sistema inmune frente a la infección viral.

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    Los hallazgos de laboratorio pueden incluir una leucocitosis moderada, anemia leve e hiponatremia. El líquido cefalorraquídeo (LCR) presenta leve o moderada pleocitosis, con predominio linfocítico, proteínas ligeramente elevadas y niveles normales de glucosa en líquido cefalorraquídeo y plasma. La resonancia magnética cerebral es mejor que la tomografía computarizada para la detección de anormalidades asociadas al virus de EJ, como los cambios en el tálamo, ganglio basal, mesencéfalo, protuberancia y médula. La lesión talámica es la anormalidad más comúnmente descrita; aunque puede ser altamente específico para EJ en un contexto clínico apropiado, no es un marcador muy sensible. Anormalidades en el electroencefalograma pueden incluir estado de coma theta y delta, actividad epileptiforme y coma alfa ocasional.

    Las infecciones por el virus de la EJ son confirmadas con frecuencia por la detección de anticuerpos específicos en el LCR o suero. Debido a que los humanos presentan niveles bajos o indetectables de viremia durante el periodo sintomático, el aislamiento del virus y las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos son insensibles y no deben ser utilizadas para descartar el diagnóstico de EJ.

    EJ debe ser considerada en un paciente con pruebas de infección neurológica (meningitis, encefalitis o parálisis flácida aguda) que han viajado recientemente o son residentes en un país endémico en Asia o en el pacífico occidental. El diagnóstico de laboratorio, generalmente se acompaña de pruebas en suero o LCR para detectar anticuerpos específicos IgM frente al virus. Los anticuerpos IgM frente al virus de EJ se detectan usualmente entre 3 y 8 días después de iniciarse la enfermedad y persisten de 30-90 días, aunque se ha documentado una persistencia más larga. Por tanto, los anticuerpos IgM positivos ocasionalmente pueden reflejar una infección pasada o vacunación. El suero recogido en los primeros 10 días de la enfermedad puede no detectar IgM y la prueba debe ser repetida durante la convalecencia. En los pacientes con Ac IgM frente al virus de la EJ debe realizarse una prueba de confirmación de Ac neutralizantes. En casos mortales, puede ser útil una amplificación de ácidos nucleicos, histopatología, inmunohistoquímica y cultivo de virus de tejidos de la autopsia.

    Tratamiento:

    Ningún tratamiento para el virus de la encefalitis japonesa se ha mostrado eficaz en ensayos clínicos controlados aleatorizados. Interferon α mostró algún beneficio en ensayos no aleatorizados y abiertos, sin embargo un ensayo controlado con placebo realizado en Vietnam no mostró beneficios de este tratamiento.

    El tratamiento actual se fundamenta principalmente en la atención intensiva y prevenir la discapacidad posterior a la enfermedad.

    Prevención y control:

    Aunque todavía no está muy claro el mecanismo de transmisión parece indicado recomendar las medidas generales de higiene como ventilar las habitaciones, protegerse la boca con la mano al estornudar o toser, lavarse las manos frecuentemente y más si hemos estado en contacto con secreciones respiratorias. La información disponible hasta la fecha indica que la capacidad de transmisión de este virus es muy baja.

    Recomendaciones de la OMS:

    La prevención es la primera estrategia de control de la infección por el virus de la EJ. La protección con repelentes de insectos y programas de control de la población vectorial son enfoques importantes.

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    La reducción de la carga de enfermedad por encefalitis japonesa está restringida por la falta de tratamiento, la imposibilidad de inmunización animal y la ausencia de métodos de control eficientes del vector. Como consecuencia de esto, la inmunización humana está considerada la primera medida a largo plazo para prevenir la encefalitis japonesa. Diferentes tipos de vacunas de EJ han sido desarrolladas y son actualmente producidas en diversos países.

    Vacuna:

    La vacuna actualmente comercializada en España es una vacuna de virus vivos atenuados (cepa SA14-14-2). Está indicada para la inmunización activa contra la encefalitis japonesa en adultos, adolescentes, niños y lactantes mayores de 2 meses.

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    El programa de primovacunación consiste en dos dosis separadas de 0,5 ml cada una, de acuerdo con el siguiente calendario: Primera dosis el día 0. Segunda dosis 28 días después de la primera dosis.

    La primovacunación se debe realizar al menos una semana antes de la posible exposición al virus de la encefalitis japonesa.

    Debe administrarse una dosis de recuerdo en adultos mayores de 18 años (tercera dosis) durante el segundo año (es decir, después de 12 a 24 meses) después de la inmunización primaria recomendada. Las personas con un riesgo continuado de contraer la encefalitis japonesa (personal de laboratorio o personas que residen en las regiones endémicas) deben recibir una dosis de recuerdo 12 meses después de la inmunización primaria. No se dispone de información acerca de la necesidad de más dosis de recuerdo.

    Una reacción alérgica grave después de una dosis de vacuna es contraindicación absoluta para dosis posteriores. La vacuna frente al virus de la EJ contiene sulfato de protamina, un compuesto que puede ocasionar reacciones alérgicas. No existen estudios en mujeres embarazadas, por lo que se recomienda valorar los beneficios y riesgos en caso de viajes a zonas de riesgo.

    Enlaces y bibliografía relacionada:

  • Miyake M. The pathology of japanese encephalitis. A review. Bull World Health Organ. 1964; 30:153-60. Review.
  • Schiøler KL, Samuel M, Wai KL. Vaccines for preventing Japanese encephalitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD004263. DOI: 10.1002/14651858.CD004263.pub2.
  • Mandell, Douglas and Bennett´s.Principles and Practice of Infectous Diseases. 7ª ed. 2010.
  • Japanese encephalitis virus tropism in experimentally infected pigs. Vet Res (2016) 47:34
  • Vector-free transmission and persistence of Japanese encephalitis virus in pigs. Nature Communications 7, Article number: 10832 doi:10.1038/ncomms10832


  • Más información:

  • Aemps
  • CDC
  • WHO /OMS
  • OIE's Manual


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