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Diarrea persistente en viajeros

La diarrea es una de las enfermedades más frecuentes en viajeros internacionales, pudiendo afectar hasta al 50% de los que viajan a zonas menos desarrolladas del mundo. Se define por la presencia de 3 o más deposiciones no formadas/liquidas en 24 horas asociadas o no a otros síntomas como dolor abdominal, nauseas y fiebre.

La mayoría de las diarreas del viajero son de causa bacteriana (hasta en el 80-90% de los casos) y entre las causas más frecuentes destacan el E. coli enterotoxigénico, Campylobacter jejuni, Shigella y Salmonella.

En general tienen una presentación aguda y son auto-limitadas. Sin embargo, en un porcentaje de los afectados los síntomas gastrointestinales perduran. Las causas más habituales de diarrea persistente en viajeros pueden ser por una infección persistente o una co-infección, debido a una enfermedad gastrointestinal (GI) subyacente desenmascarada por la infección entérica o a un proceso post-infeccioso.

Infección persistente:

A medida que aumenta la duración de los síntomas es más probable que la causa infecciosa sea de origen parasitario y menos probable la etiología bacteriana.

Giardia intestinalis puede ser un patógeno frecuente en estos pacientes y se debería sospechar sobe todo si existen síntomas que sugieran afectación del tracto GI superior. Otros parásitos intestinales que pueden producir síntomas persistentes incluyen Crytposporidium parvum, Entamoeba histolytica, Isospora belli, Microsporidia, Dientamoeba fragilis y Cyclospora cayetanensis.

Los helmintos son una causa infrecuente de diarrea persistente, aunque se han descrito casos de diarrea asociados a la infección por Strongyloides stercoralis, Capillaria philippinensis, Trichiuris trichiura y Schistosoma .

En algunos casos las bacterias son causa de diarrea persistente, no hay que olvidar la posibilidad de colitis por Clostridium difficile en pacientes que han recibido tratamiento antibiótico previo para una diarrea del viajero o que han tomado profilaxis frente a la malaria, por ejemplo, con doxiciclina.

El esprue tropical es un síndrome de diarrea del viajero persistente asociado a malabsorción, astenia y déficit de ácido fólico. Se reconoce que la etiología de esta entidad es de probable origen infeccioso aunque no está identificado el patógeno responsable.

Enfermedad gastrointestinal subyacente:

Los síntomas de algunas enfermedades gastrointestinales crónicas se pueden ver exacerbados por un proceso infeccioso a ese nivel y ocasionalmente la infección entérica puede “desenmascarar” otro proceso en individuos susceptibles.

En estos pacientes si se ha descartado razonablemente un proceso infeccioso habría que valorar si existen datos sugestivos de enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal idiopática (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn) o incluso neoplasias intestinales.

El inicio de la diarrea crónica puede coincidir temporalmente y no estar necesariamente asociado al viaje.

Procesos post-infecciosos:

La intolerancia a la lactosa precipitada por el daño a la mucosa intestinal producido por la infección puede contribuir a la persistencia de la diarrea relacionada con el viaje.

En una proporción de pacientes con síntomas gastrointestinales persistentes no se identifica una causa específica. Algunos de estos pacientes cumplen criterios de síndrome de colon irritable post-infeccioso (síndrome de intestino irritable post diarrea del viajero).

Valoración del paciente con diarrea persistente tras un viaje:

Tras una anamnesis y exploración detallada se debería realizar un estudio copro-parasitológico completo (por lo menos tres muestras de heces incluyendo tinciones especiales para Cryptosporidium, y posteriormente valorando la realización de pruebas en heces para Giardia y E. histolytica si el estudio inicial es negativo).

Habría que solicitar toxina de Clostridium difficile, y valorar pruebas serológicas para descartar celiaquía y pruebas de intolerancia a la lactosa. Algunos autores recomiendan administrar tratamiento empírico frente a la giardiasis si las pruebas iniciales no son concluyentes.

Si persisten síntomas significativos habría que valorar la realización de pruebas endoscópicas con toma de biopsias. Si todo el estudio es negativo y existe la posibilidad de síndrome de de intestino irritable post diarrea del viajero, además de las medidas habituales, una pauta corta con un antibiótico no-absorbible (Rifaximina) podría producir mejoría de los síntomas.

Bibliografía:

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