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Mal agudo de Montaña (MAM): Diagnóstico y tratamiento

Diagnóstico


En el artículo anterior hacíamos una breve descripción del concepto del Mal de Altura (MAM) y su forma de prevenirlo. Decíamos en él que lo más importante es conocer sus síntomas y prevenir su aparición y que el tratamiento debe considerarse siempre como un fracaso en el reconocimiento de sus síntomas y de no aplicar adecuadamente las medidas profilácticas o preventivas.

También hacíamos una descripción de los síntomas del MAM considerados como leves, así como aquellos considerado como graves. Basados en estos síntomas, se han elaborado varias escalas que, partiendo de los síntomas más comunes, intentan definir su gravedad. Por su sencillez práctica, recomendamos habitualmente la Escala de Hackett (Tabla 1), donde una puntuación de 1-2 puntos implica la existencia de síntomas (MAM leve), pero no impide la ascensión del montañero. Una puntuación entre 3-5 puntos, indica una mayor sintomatología (MAM moderado), y ante esta puntuación se recomienda no continuar con la ascensión y/o individualizar el tratamiento sintomático. Cuando la puntuación es superior a 5 (MAM severo), el tratamiento médico es obligado o, si las condiciones del montañero lo permiten hay que intentar descender. Existe una variante francesa de la Escala de Hackett donde la tos no puntúa y la ataxia es sustituida por oliguria (disminución de la diuresis o cantidad de orina), con una puntuación de 3.


Tabla 1. Puntuación de Mal de Montaña (criterios de puntuación de Hackett)


Como hemos podido comprobar en la Escala de Hackett, el diagnóstico de MAM es clínico, y no existe ningún síntoma o signos exclusivamente característico, es decir, no existe ningún signo o síntoma cuya presencia signifique sin ninguna duda que el montañero tiene un MAM y no cualquier otra enfermedad.

La Escala del Lago Louise, también se utilizada ampliamente. Se consensuó en una reunión de expertos internacionales en hipoxia que tuvo lugar en 1991 en ese lago de Canadá. Entre los expertos participantes se encontraba Hackett, el autor de la Escala anteriormente comentada. La Escala es algo más compleja y consta de tres partes y si se obtiene una puntuación igual o superior a 3 puntos es criterio diagnóstico de MAM.

La primera parte es un cuestionario de autoevaluación subjetiva sobre cinco síntomas a contestar por el propio montañero: cefalea o dolor de cabeza (ausente, leve, moderado o grave), que tiene una puntuación progresiva que va desde 0 a 3 puntos, sintomatología grastrointestinal (apetito normal, falta de apetito (anorexia) o náuseas leves, náuseas o vómitos moderados o náuseas o vómitos intensos e incapacitantes), con una puntuación progresiva que va desde 0 a 3 puntos, cansancio o debilidad (ausente, ligero, moderado o grave), puntuación progresiva que va desde 0 a 3 puntos, mareo (vértigo) o aturdimiento debilidad (ausente, ligero, moderado o grave), puntuación progresiva que va desde o a 3 puntos, y alteración del sueño (dormir bien como habitualmente, no dormir tan bien como habitualmente, pasar mala noche o despertarse con frecuencia y no poder dormir absolutamente nada) también con una puntuación progresiva desde 0 a 3 puntos.

Las segunda parte es un cuestionario de evaluación objetiva sobre tres signos clínicos a valorar por el médico o por los compañero del montañero: Alteración del estado mental (ausente, letargo o lasitud, desorientación o confusión, estupor o semiinconsciencia o coma), con una puntuación progresiva desde 0 a 4 puntos, ataxia (inestabilidad al caminar), en la prueba o marcha "punta-talón" (colocando el talón de un pie delante de la punta del otro) (ausencia de ataxia, gestos para mantener el equilibrio, salirse de la línea fijada, caerse o no poder mantenerse de pie), con una puntuación progresiva desde 0 a 4 puntos, y edema (hichazón) periférico como los párpados, mejillas, manos, tobillos (ausente, de una sola localización o en dos o más localizaciones), con una puntuación progresiva desde 0 a 3 puntos.

La tercera parte es un cuestionario de evaluación del estado funcional donde se valora hasta qué punto la sintomatología causa una reducción de la actividad en el montañero afectado (sin reducción de la actividad, reducción ligera, moderada o grave como por ejemplo no levantarse de la cama), que también tiene una puntuación progresiva desde 0 a 3 puntos.

Tratamiento

Principios de gestión de la seguridad en enfermedades debidas a la altura

La prevención de las enfermedades debidas a la altitud es la “Regla de Oro”

  • La prevención es mejor que el mejor tratamiento
  • Se deben planear unos correctos perfiles de altitud para conseguir una aclimatación adecuada

  • La estrategia a seguir en el tratamiento de MAM no complicado es la siguiente:

  • No continuar ascendiendo hasta la desaparición de la sintomatología
  • Iniciar el descenso si la clínica es más llamativa o amenaza la vida
  • Analgésicos tipo paracetamol en el caso de la cefalea

  • La estrategia a seguir en el tratamiento de MAM complicado es la siguiente:

    1. Descenso o evacuación a una altura más baja, al menos hasta la altura dónde el paciente se sintió bien anteriormente
    2. Oxígenoterapia a 2-4 lpm y medicación (deben combinarse con 1)
    3. Cámara hiperbárica (debe combinarse con 1+2)
    4. Tratamiento farmacológico únicamente (en caso de que las opciones 1, 2 y 3 sean imposibles)

    El tratamiento con oxígeno y medicación es de elección, especialmente en el caso de pérdida de consciencia (más fácil de realizar y mayor control del estado del paciente).

    Figura 2

    Nota: la cantidad de oxígeno disponible está limitada a los recursos de que se dispongan, mientras que el uso de la cámara hiperbárica sólo está limitado por la capacidad humana de bombear para inflarla.



    Figura 4

    Tratamiento farmacológico

    El tratamiento general farmacológico del MAM se realiza con acetazolamida o dexametasona. Estos fármacos se puede utilizar también conjuntamente con cualquiera de las medidas anteriores. Otros diuréticos como la furosemida están contraindicados y su uso ha llegado a favorecer en alguna ocasión un tromboembolismo pulmonar por deshidratación excesiva en el contexto de la poliglobulia de la altitud. Las dexametasona también es la base del tratamiento específico del edema cerebral de altitud (ECA). En el tratamiento específico del edema pulmonar de altitud (EPA), además de la dexametasona, también se utiliza la nifedipina o el sildenafilo (Tabla 2)


    Tabla 2. Tratamiento del MAM, EAPA y ECA

    La inhalación de óxido nítrico, en pacientes que padecen EPA, disminuye considerablemente la presión arterial pulmonar sistólica, aumenta la saturación de oxígeno y se acompaña de una perfusión pulmonar más uniforme demostrada por gammagrafía. Sin embargo en sujetos no propensos a EPA la disminución de la presión arterial pulmonar es menor y empeora la oxigenación.

    Como hecho curioso se sabe que las ratas alimentadas con ajo no presentan vasoconstricción pulmonar al ser sometidas a la hipoxia. Como no se ha realizado estudios en humanos, no se sabe si el ajo tiene alguna utilidad en el tratamiento del EPA.

    La morfina, además de inducir depresión respiratoria puede ser peligrosa en la altitud.

    Figura 6

    Tipos de cámaras hiperbáricas

    Existen varios tipos comerciales de cámaras hiperbáricas portátiles. Sus características de tamaño, peso, forma de inflado y de necesidades de bombeo para mantener una presión interior adecuada y prevenir la acumulación de CO2, son las siguientes:

  • GAMOW BAG (Americana): esta primera cámara hiperbárica portátil es cilíndrica, 2.5 X 0.6 m. inflable con una bomba de pie. Se requieren 12 bombeos por minuto para mantener una presión interna de 104 mmHg (139 mbar) y prevenir la presencia de CO2. Peso: 6.5 kg. No es fácil colocar un paciente severamente enfermo dentro de la cámara
  • CERTEC BAG (Francesa): cónica, 2.2 X 0.65 m. Para mantener una presión interna de 165 mmHg (220 mbar) y prevenir la presencia de CO2 se precisan 8 bombeos por minuto realizados con una bomba de mano. Peso: 4.8 kg. De todos los modelos, éste es el más fácil para introducir un paciente gravemente enfermo (Figuras 1 a 5)
  • PAC (CÁMARA DE ALTITUD PORTÁTIL-Australiana): con forma de momia, en su forma de presión/bombeo es comparable al Gamow Bag. Una cremallera radial al final de la cabeza facilita el acceso. No tiene medidor de presión. Procedimiento de bombeo y presión comparable al Gamow Bag.
  • TAR Helmet (Casco TAR): Todavía no está ampliamente utilizado y puede ser una buena alternativa de futuro. Pequeño y ligero dispositivo (con la bomba incluida pesa menos de 1Kg). Las experiencias realizadas con este casco han dado buenos resultados (Figura 6).

  • Figura 3

    Cómo utilizar una cámara hiperbárica portátil

    La cámara hiperbárica portátil no es adecuada para la prevención o tratamiento del Mal de Montaña leve, ya que impide o, al menos enlentece la aclimatación.

    Se ha demostrado que el uso de la cámara hiperbárica portátil alivia los signos de Mal Agudo de Montaña Severo, Edema Pulmonar y Edema Cerebral de la altitud por un cierto espacio de tiempo.

    El tratamiento hiperbárico debe llevarse a cabo en combinación con la medicación adecuada.

    Verificar la capacidad del paciente para compensar la presión de los oídos antes de entrar en la cámara (los problemas otorrinolaringológicos en altitud son habituales).

    Debe inflarse lentamente la cámara y comprobar que el paciente presuriza correctamente los oídos. Si no es así, inflar más lentamente. Si el paciente refiere problemas de oído, use un spray descongestionante antes que el paciente entre en la cámara (por ejemplo, un spray con xylometazolina), espere 5-10 minutos hasta el inicio del efecto de la pulverización y ponga el spray dentro de la cámara.

    Sitúe al paciente en la cámara de modo que pueda verle y que usted pueda controlar el pulsioxímetro del paciente (si se dispone de él), para controlar la la saturación de oxígeno.

    Una vez que el paciente está introducida en ella, se bombea aire a su interior mediante unos dispositivos a modo de fuelle o de bomba manual (Figura 3).

    En su exterior lleva un manómetro que nos indica como la presión interior del saco se va elevando por encima de la atmosférica (Figura 4). También lleva una válvula de seguridad para favorecer el escape del aire en el caso de presión excesiva (Figura 5). El resultado es que el interior del saco alcanza una presión por encima de la atmosférica, que en términos físicos equivale a un descenso simulado, y cuanto más alto se aplique mayor descenso simula.

    Presurice la cámara durante 60-120 minutos. Infle hasta que la válvula de la cámara silbe. Pasados los 120 minutos no se puede esperar que el paciente mejore más.

    Bombee permanentemente aire adicional dentro de la cámara (unos 40 litros/minuto equivalen a bombear 8-12 veces/minuto). Esto no sólo proporciona una presión constante de oxígeno sino una presión parcial de oxigeno en sangre alta y una presión parcial de dióxido de carbono baja, para evitar la intoxicación por CO2.

    Las personas afectadas de Edema Pulmonar de la Altitud no suelen tolerar la posición de decúbito supino (tumbado totalmente horizontal). En éstos casos se recomienda colocar la cámara hiperbárica portátil en una pendiente o superficie rígida inclinada que garantice que la cabeza está en un ángulo mínimo de 30º más elevada que los pies.

    En los casos graves, se debe colocar una botella de oxígeno dentro de la cámara y administrar un flujo de 4-6 l/min (esto no supone peligro de incendio o explosión).

    Si los síntomas se reducen pasados 60-120 minutos, intentar el descenso. Lleve la cámara para poder realizar otra sesión si el estado del paciente empeora de nuevo.

    Si los síntomas no se reducen después de 120 minutos se deben considerar diagnósticos adicionales o complicaciones (tromboembolismo, infección, insolación, hipotermia, deshidratación .severa y otros)

    En caso de duda, siempre debe tenerse en cuenta el tratamiento con cámara hiperbárica porque no existe ninguna contraindicación, excepto n el caso de que deba realizarse una reanimación cardiopulmonar.

    La pérdida de consciencia no es una contraindicación si la posición del cuerpo es la correcta (posición lateral de seguridad)

    Si el paciente refiere presión o dolor en los oídos, mientras se desinfla la cámara frenar de inmediato.

    Debe garantizarse una temperatura confortable. Al introducir a la persona afecta en una cámara hiperbárica portátil para ser tratada, debe aislarse del frío mediante saco de dormir o mantas. Si por el contrario la cámara está expuesta al sol, debe protegerse con sombra para evitar un excesivo calor en su interior. La luz del sol puede calentar la cámara hasta condiciones muy incómodas.

    No use prendas de pluma para proteger al paciente dentro de la cámara, debido a la gran humedad que se genera en ella. Es preferible usar ropa de forro polar.

    Garantice un siministro adecuado de aire fresco. No utilice la cámara hiperbárica dentro de una tienda de campaña cerrada, sobretodo si hay estufas de combustible o lámparas encendidas.

    En caso de que la cámara se desinfle de repente por accidente, el paciente debe exhalar aire y evitar retener el aliento.

    Se recomienda, si es posible, que la persona a ser tratada orine y defeque antes de ser introducida

    Como puede provocar ansiedad o claustrofobia, psicológicamente es muy útil hablar y tranquilizar a la persona afectada mientras permanezca en el interior de la cámara. El paciente debe saber siempre que le pasa a él y a su alrededor.

    Una vez tratadas, si permanecen en la misma altitud y no han descendido, a las 12 horas vuelve a reaparecer la misma clínica de Mal de Montaña que obligó al tratamiento hiperbárico

    Su utilización no está recomendada por encima de los 7.000 metros porque su manejo en ésta altitud resulta extenuante para quien reanima.

    Después de algunos días de recuperación completa se puede intentar un cuidadoso reascenso.

  • Debe ser estricto en conseguir una correcta aclimatación. Los perfiles de alturas deben ser más “defensivos” que en el ascenso anterior
  • Vigile cualquier síntoma debido a la altitud. Si reaparecen síntomas se debe descender inmediatamente hasta la última altura dónde se encontró perfectamente bien
  • No vuelva a ascender mientras esté tomando medicamentos que puedan enmascarar los síntomas de enfermedad debido a la altitud

  • Figura 5

    Problemas con el uso de las cámaras hiperbáricas

    La intoxicación por CO2 puede deberse a un bajo flujo de aire dentro de la cámara:

  • Asegure una adecuada ventilación de la cámara (>40 l/min, lea más arriba)

  • MAM/ECA: náuseas y vómitos en el interior de la cámara:

  • Coloque una bolsa de plástico en el interior de la cámara
  • Se pueden administrar fármacos antieméticos (para evitar náuseas y/o vómitos) antes de entrar en la cámara

  • EPA: los pacientes no toleran la posición plana:

  • Use el terreno para elevar el tronco y la cabeza del paciente

  • Ansiedad/claustrofobia:

  • Mantenga contacto visual permanente con el paciente para poder controlarlo
  • Coloque la cámara y el paciente durante todo el tiempo en una posición en que éste pueda mirar fuera de la cámara y que sea cómoda
  • Trate de explicarle que aunque la situación puede ser incómoda durante un tiempo desde el punto de vista psicológico, la enfermedad debida a la altitud puede ser fatal. Esto significa que la cámara es la mejor de las dos opciones

  • El bombeo de aire para mantener la presión del flujo puede requerir un esfuerzo considerable en altura.

    Pérdida de aire por la cremallera, las válvulas o la propia bolsa:

  • Transportar la cámara con cuidado y manejarla adecuadamente
  • Compruebe la cámara antes de cada viaje
  • Lleve cinta para reparaciones

  • Enlaces y bibliografía relacionada



    Cámaras hiperbáricas portátiles

    Las cámaras hiperbáricas portátiles están diseñadas como equipo ligero (Figura 1) para el tratamiento de emergencia de casos severos de mal agudo de montaña (MAM), edema pulmonar de altitud (EPA) y edema cerebral de altitud (ECA). Se trata básicamente de un saco de nailon donde se introduce a la víctima, estanco gracias al sellado de una cremallera especial que evita las fugas de aire (Figura 2). Se inflan a presión o mediante una bomba de mano o pie (Figura 3). El mecanismo de acción es una rápida presurización del paciente (aumenta la presión de oxígeno) simulando un rápido descenso de 1500 a 2500 metros aproximadamente. Cuanto a más altitud se aplique mayor descenso simula.


    Figura 1

    Condiciones previas del personal habilitado para usar la cámara:

    Sólo deben usar la cámara personas entrenadas. Se han demostrado complicaciones importantes (por ejemplo, hipercapnia severa, rotura de tímpano, etc) después de su uso por personas incompetentes.

    Antes del ascenso todos los miembros del grupo deberían hacer un ejercicio de demostración con la cámara bajo supervisión experimentada.

    El manejo de una cámara hiperbárica es muy extenuante, especialmente a gran altitud. Por ello, el límite superior para su uso puede ser en torno a los 7000 metros. Por encima de esta altitud, es preferible el tratamiento con oxígeno y medicación.

    ¿Cuándo llevar una cámara hiperbárica?

    No hay datos que apoyen que se deba llevar una cámara hiperbárica en todas las ascensiones a gran altura, especialmente en las expediciones comerciales. No existen leyes respecto a este tema y tampoco se conoce de ningún litigio hasta la fecha.

    Se debe considerar especialmente llevar una cámara hiperbárica cuando se visita una zona a gran altitud dónde no existe la posibilidad de un descenso rápido y fácil a cotas inferiores o de evacuación mediante helicóptero.

    Debe considerarse, por ejemplo, en campos de altura situados en un valle a gran altitud dónde el descenso es imposible sin hacer un ascenso.

    Si se lleva una cámara, la mejor posición para situarla es en el campo más alto por dos razones:

  • La incidencia de problemas relacionados con la altitud es mayor allí
  • El transporte de una cámara hacia un campamento de menor altura es más fácil y rápido que ascender con la cámara a un campo de mayor altitud. No obstante, la decisión estará influenciada por otros muchos factores, y debe integrarse dentro de la gestión de la seguridad de la expedición





  • Coordinador: Dr. Manuel Avellanas
    Unidad Funcional de Congelaciones y Patologías de Montaña.
    Hospital de San Jorge de Huesca
    Correo electrónico: ucongelacioneshsj@salud.aragon.es


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