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Mal agudo de Montaña (MAM): Concepto y prevención

Introducción


Para hacer más asequible y compresible esta patología médica de la alta montaña, en esta primera parte nos centraremos en explicar el concepto del mal agudo de montaña y su prevención. En una segunda parte explicaremos como podemos diagnosticarlo y proceder a su tratamiento. Debe quedar muy claro que lo más importante es conocer sus síntomas y prevenir su aparición. El tratamiento debe considerarse siempre como un fracaso en el reconocimiento de sus síntomas y de no aplicar adecuadamente las medidas profilácticas o preventivas.

Alta montaña


  • Los conceptos de baja, media o alta montaña son relativos y dependientes de la zona geográfica donde nos encontremos. El Aneto con sus 3.404 metros de altitud está considerado en España como alta montaña. En los Andes esta altitud no pasaría de ser una simple colina. En Nepal podemos encontrar con facilidad muchos pueblos asentados por encima de esta altitud como Namche Bazaar (Nepal), que se encuentra a 3.440 metros de altitud y considerada por los excursionistas como la puerta del Himalaya.
  • La baja montaña, considerada en Europa la situada entre el nivel del mar y los 1.500 m, es acogedora para el ser humano. La media montaña europea, que suele situarse entre los 1.500 m y los 2.500 m, ya no es tan cómoda por la rigurosidad del clima y las dificultades para la ganadería y agricultura. Por encima de los 2.500 m, la alta montaña se convierte en bastante incómoda para el ser humano por la orografía del terreno, la climatología y la baja presión atmosférica.
  • La extrema altitud es aquella alta montaña donde la vida humana no es posible que sea permanente y se sitúa a los 5.500 m, altitud donde la presión atmosférica es la mitad a la existente a nivel del mar. Por encima de los 7.500 a 8.000 m se sitúa la llamada “zona de la muerte”, y no todos los montañeros son capaces de alcanzarla sin ayuda suplementaria de oxígeno. El techo humano en el planeta Tierra es la cima del Everest con sus 8.848 m.


  • El ambiente de la alta montaña


  • El ambiente en la alta montaña es excepcional por diversos motivos. Principalmente porque las condiciones que el ser humano encuentra en ella son muy diferentes a las que convergen en las tierras bajas, como las referentes a la climatología con sus bajas temperaturas y a la adecuada oxigenación de los diferentes tejidos que conforman el cuerpo humano.
  • El aire que respiramos está compuesto por una serie de gases de los cuales el 21% corresponden a oxígeno. Esta concentración del oxígeno en el aire ambiente no varia con la altitud, y sigue siendo la misma nos encontremos en la cima del Everest o contemplando el mar en las playas de Menorca. Entonces, ¿cual es el problema?. El problema radica en la presión atmosférica que disminuye conforme aumenta la altitud. Aunque el valor de la presión atmosférica medida sobre el terreno puede diferir sensiblemente de los valores estándar, se considera que a nivel del mar la presión atmosférica es de 760 mmHg o 1013,25 mb: su valor es la mitad a unos 5.500 metros de altitud y se reduce a la tercera parte en la cima del Everest.
  • Como consecuencia de esta disminución de la presión atmosférica, la presión del aire que respiramos sobre los pulmones es cada vez menor y, por lo tanto, el oxígeno pasa cada vez con más dificultad desde los pulmones a la sangre y llega peor a los tejidos.
  • En definitiva, la altitud hace que el aporte de oxígeno disminuya progresivamente; a mayor altitud menor aporte. Las alteraciones relacionadas con esta escasez de oxígeno se conocen como “Patología de la Hipoxia de la Altitud”, popularmente conocidas como “Mal de Montaña”.




  • Concepto de Mal Agudo de Montaña (MAM)

    El MAM es una enfermedad de gravedad y sintomatología de gravedad variable, relacionada con la hipoxia (escasez de oxígeno) de la altitud. Puede aparecer en muchas personas que se expongan a altitudes habitualmente superiores a los 2.500 m, aunque se han descrito casos a partir de los 1.800 m. Un ascenso rápido o una mala aclimatación a la altitud favorecen su aparición. En los países andinos es conocido como "soroche" o "puna". Popularmente se dice que afecta a una persona de cada tres a 3.000 m de altitud y a tres de cada cuatro a 4.500 m.

    Manifestaciones clínicas

    Las manifestaciones clínicas y leves del MAM pueden ser inicialmente molestas para muchos montañeros, pero afortunadamente durante los primeros días de estancia en la alta montaña van desapareciendo hasta que progresivamente se produce la aclimatación. Su aparición no es inmediata y suele comenzar tras un periodo de exposición previa que varía entre 6 y 24 horas.

    Como manifestaciones clínicas más comunes y menos graves encontramos las siguientes:

  • Cefalea (dolor de cabeza). Es el síntoma más característico y frecuente. Suele iniciarse es las primeras horas de exposición a la altitud, aumenta con el ejercicio y de carácter pulsátil, frontal, bilateral.
  • Náuseas y vómitos. Suelen acompañar al dolor de cabeza. La aparición de vómitos debe ponernos en alerta y no interpretarla como “algo que ha sentado mal”.
  • Anorexia (falta de apetito). Entre la pérdida de apetito por el MAM, que puede ser total con nula ingesta de alimentos, y los vómitos acompañantes, que llegan a impedir la ingesta de líquidos, la vida del montañero puede comprometerse gravemente.
  • Agotamiento. Sensación variable de cansancio para cualquier intento de esfuerzo físico. Está relacionado con la escasez de aporte de oxígeno a los diferentes tejidos y músculos del cuerpo humano. En el MAM, este agotamiento puede ser muy llamativo y desproporcionado con la actividad.
  • Trastornos del sueño. Varían desde la una tendencia a un sueño excesivo (somnolencia), hasta una imposibilidad de conciliar el sueño (insomnio). El sueño también puede acompañarse de unos episodios de disnea súbita nocturna, que consisten en despertarse por la noche con una sensación brusca y agobiante de ahogo. Suelen ser de unos pocos segundos de duración y ceden con respiraciones profundas y jadeantes.

  • Existen dos formas muy graves o malignas de MAM que amenazan la vida y requieren tratamiento urgente que son las siguientes:

  • Edema pulmonar de la altitud. Se trata de un encharcamiento de los pulmones que se produce en montañeros no aclimatados cuando se exponen a altitudes habitualmente por encima de los 2.500 m. Este encharcamiento no es debido a un fallo el corazón, sino a una alteración de los vasos sanguíneos pulmonares consecutiva a la escasez del oxígeno ambiental (hipoxia). Es una de las grandes urgencias de la altitud y puede llevar rápidamente a la muerte si no se desciende al afectado o no se puede tratar. Se estima que por encima de los 3.500 m. la sufren cinco de cada 1.000 montañeros. Se reconoce fácilmente por acompañarse de dificultad para respirar, tos inicialmente seca y posteriormente acompañada de esputos sonrosados o salida de espuma sonrosada por la boca y del característico “gorgoteo” (similar al ruido que produce el agua al hervir), que inicialmente se escucha al pegar el oído al pecho o la espalda del montañero afectado, y en sus fases más avanzadas sin necesidad de pegar el oído al pecho. Suele haber una cierta predisposición personal y quien lo ha padecido una vez al exponerse a la altitud, puede volver a padecerlo cada vez que se exponga. Cuando se acompaña somnolencia o alteración de la consciencia suele ir acompañado de edema cerebral.
  • Edema cerebral de la altitud. Consiste en una hinchazón del cerebro consecutiva también a la hipoxia. Al igual que el edema pulmonar de la altitud, se produce en los primeros días de la ascensión en montañeros no aclimatados y puede llevar a la muerte en pocas horas si no se produce un rápido descenso o se trata urgentemente. Clínicamente se caracteriza por dolor de cabeza intenso que no cede con los analgésicos habituales, náuseas y vómitos, inestabilidad a la marcha (ataxia), signo muy característico y valioso, que puede aparecer sin necesidad de acompañarse de dolor de cabeza, indicativo de edema cerebral y no se un simple mal agudo de montaña y que puede explorarse con la marcha “punta-talón”. Otros signos característicos son los trastornos de la conducta (irritabilidad, confusión, pensamiento irracional, etc), trastornos de la percepción como las alucinaciones o disminución del nivel de consciencia (desde una simple somnolencia hasta el coma).

  • Hay también otras alteraciones que no suponen ningún problema vital para el montañero y que también están relacionadas con el MAM:

  • Edema periférico de la altitud. Se manifiesta por la hinchazón de la cara especialmente en los párpados y mejillas (ver foto), manos, muñecas y tobillos. Se debe a la retención de agua y sodio en el organismo. Como manifestación clínica aislada no representa ningún peligro, pero al ser cuatro veces más frecuente ente los que padecen MAM, debe servir para ponernos en alerta ante la posibilidad de evolucionar hacia formas muchos más graves de MAM.
  • Hemorragias retinianas. La retina es una capa que tapiza en interior del ojo. Suelen estar presentes en muchos montañeros que ascienden a la extrema altitud. No producen ninguna sintomatología ni signo externo, y solamente pueden detectarse mediante el estudio del fondo de ojo con un oftalmoscopio.

  • Prevención

    Medidas físicas

    Para la prevención del Mal de Montaña existen tres reglas de oro físicas que no deben nunca olvidarse, especialmente a partir de los 3.000 metros:

  • No ascender demasiado deprisa a altitudes extremas.
  • No pasar la noche a una altitud superior a los 300-400 metros de la pernocta anterior, con independencia de que, durante la jornada de aproximación, se hubiera pasado por altitudes superiores (subir alto y dormir bajo)
  • Ascender lo suficientemente alto para aclimatarse. Se recomienda montar el campo base entre 4.700 y 5.300 metros.
  • No permanecer mucho tiempo en altitudes extremas. Se recomienda pasar menos de diez noches por encima de los 6.500 metros.
  • Otra medida importante para favorecer la adaptación a la altitud es ingerir bebidas en abundancia y suficientes para conseguir que la orina sea clara.

  • Alimentos e infusiones

    Aunque tradicionalmente se ha pensado que el café, el té, la hierba de mate y especialmente, la infusión de hoja de coca, son útiles para la prevención del MAM, esta creencia no es cierta. El ajo, según experimentos realizados con ratas alimentadas con ajo y expuestas a la hipoxia, pudiera servir para la prevención del edema pulmonar de la altitud.

    Medidas farmacológicas

    Los fármacos más utilizados en la profilaxis del MAM son la acetazolamida, la dexametasona y el extracto de Gingko biloba (Ver Tabla).

  • Acetazolamida. Es un diurético que al favorecer la eliminación renal de bicarbonato estimula la ventilación. Sus efectos más indeseables son los calambres y parestesias, fundamentalmente en las piernas, las molestias digestivas y la sensación a sabor metálico.
  • Dexametasona. Se trata de un corticoide que también ha demostrado su efectividad en la profilaxis, aunque no es muy recomendable al presentar todos los inconvenientes propios de los corticoides.
  • Gingko biloba. El extracto de Gingko biloba también se ha mostrado efectivo en la profilaxis, aunque todavía no se conoce su mecanismo exacto de actuación. Prácticamente no tiene efectos indeseables, pero ante la posibilidad de interferir en la coagulación sanguínea se ha notificado algún caso de hemorragia intracraneal.
  • Nidedipino, sildenafilo, salmeterol. Se han propuesto como profilaxis para el edema pulmonar de la altitud



  • Enlaces y bibliografía relacionada




    Antecedentes históricos del
    “Mal de Montaña”

    La primera descripción conocida del mal de montaña se remonta a la cultura china en los tiempos del Emperador Chung-Ti (37-32 a.C), cuando una Comisión China tenía que llegar a Afganistán y atravesar collados que sobrepasaban los 4.500 metros de altitud. Un miembro de la expedición, Too Kin, cuenta que cuando pasaron las montañas llamadas “Gran mal de cabeza”, “Pequeño mal de cabeza” o “Pendiente de la fiebre”, los hombres llegaban con fiebre, mala coloración y eran atacados por mal de cabeza y vómitos, signos inequívocos de Mal de Montaña. Cinco siglos más tarde otro chino, Fa Hsien, en un viaje a Cachemira y Afganistán, relata como a su compañero le salía espuma rosácea por la comisura de la boca, un poco antes de morir al atravesar un collado. Otro signo inequívoco del Mal de Montaña: el Edema Pulmonar de la Altitud.

    La llegada de los españoles a tierras americanas, supone el enfrentamiento de estos hombres con la altitud y con los nativos que habitan en ella, que podían vivir sin problemas a más de 5.000 m. Los incas conocían perfectamente los problemas que causaba la altitud sobre el cuerpo humano y la diferencia de vida entre el altiplano y el nivel del mar. Esa sabiduría les llevaba a prohibir a los indios del altiplano descender al mar y a los del mar, ascender hacia las tierras altas.

    La agudeza e intuición del jesuíta español José de Acosta y la capacidad observadora del conquistador Pizarro sentaron las primeras bases de la aclimatación a la altitud. El padre Acosta publica en el año 1590 en Sevilla “La Historia Natural y Moral de las Indias” y relata como fue presa de la angustia, fatiga y vómitos, incluso de sangre, al pasar por un collado de 4.800 m. Asevera que “si hubiera continuado indudablemente hubiera muerto”. La causa de los síntomas lo atribuye al aire respirado: “Estoy convencido que la textura del aire es aquí sutil y suave y no está adaptado a la respiración del hombre que necesita un aire más fuerte y duro”.

    Francisco Pizarro, una vez conquistada Cuzco, la antigua capital inca, en 1533, observó como los soldados más fuertes eran capaces de subir rápidamente desde Lima a la antigua capital y los más débiles necesitaban hacer algún día de reposo en el camino. Curiosamente, los débiles llegaban a Cuzco en perfectas condiciones, al contrario que los más fuertes que tardaban en recuperarse uno o varios días. Como resultado de esta observación y para evitar los trastornos que invalidaban a los más fuertes, mandó instalar un campamento a mitad del camino, actualmente la ciudad de Ayacucho, donde obligatoriamente debería pasar unos días los hombres que ascendían a Cuzco, como los que descendían a Lima.






    Coordinador: Dr. Manuel Avellanas
    Unidad Funcional de Congelaciones y Patologías de Montaña.
    Hospital de San Jorge de Huesca
    Correo electrónico: ucongelacioneshsj@salud.aragon.es


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