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Hipotermia accidental

(1ª parte)

Concepto

Uno de los grandes peligros de la montaña o en cualquier medio natural (espeleología, descenso deportivo de barrancos, inmersión en aguas frías, naufragios marinos, etc) y especialmente en los accidentes en estos medios, es la posibilidad de sufrir un enfriamiento que puede terminar en una hipotermia accidental.

El ser humano, gracias los mecanismos de termorregulación, es un animal homeotermo que mantiene su temperatura corporal constante dentro de unos límites muy estrechos, en 36,6 +/- 0,38ºC. Cuando estos mecanismos se ven sobrepasados por acción del frío sobreviene una hipotermia accidental.

Se considera que estamos en presencia de una hipotermia cuando la temperatura central corporal (la temperatura del corazón) desciende por debajo de los 35ºC.

La hipotermia accidental, a diferencia de las congelaciones que eran debidas a una acción local del frío, es debida a una acción generalizada del frío sobre el organismo.

Clasificación

Clásicamente, la hipotermia se ha clasificado según el tiempo de exposición o según la medición exacta de la temperatura corporal central.

Según el tiempo de exposición se divide:

  • Aguda: la exposición al frío es tan grande y repentina que la resistencia del cuerpo es sobrepasada a pesar de que la producción de calor sea o esté casi al máximo. La hipotermia ocurre antes de que se produzca el agotamiento.
  • Subaguda: el factor crítico es el agotamiento y la depleción de las reservas energéticas del organismo.
  • Crónica: cuando hay una exposición prolongada a un grado ligero de agresión por frío y una respuesta termorreguladora insuficiente para contrarrestar el frío. La temperatura corporal caerá en días o en semanas. Esta forma de hipotermia puede verse con frecuencia en ancianos.

  • Según la temperatura central

  • Hipotermia leve: temperatura central entre 32ºC y 35ºC.
  • Hipotermia grave: temperatura central por debajo de 32ºC.

  • La temperatura central corporal es la temperatura del organismo a nivel del corazón. Para establecer la gravedad de la hipotermia la única medición válida de esta temperatura, por su proximidad al corazón, es la registrada en el esófago (temperatura esofágica), o alternativamente en el tímpano (temperatura epitimpánica) siempre que no existan contraindicaciones como temperaturas exteriores muy bajas, bloqueo del conducto auditivo externo por nieve o agua o parada cardiíaca. Esta medición de la temperatura está reservada únicamente, por su logística, a los equipos de rescate.

    Para favorecer un diagnóstico rápido sin necesidad de medir la temperatura central corporal, la International Commission for Mountain Emergency Medicine (CISA-ICAR MEDCOM) y la Medical Commission of the International Mountaineering and Climbing Federation (UIAA MEDCOM), siguiendo el modelo de la clasificación suiza para rescatadores, propuso un método práctico basado en los signos clínicos y su relación con la temperatura central corporal. Esta clasificación, que podría también realizarla personal no médico mínimamente entrenado, divide a la hipotermia en cinco grados:

  • Grado I (HT I). Víctima consciente y temblando (35-32ºC).
  • Grado II (HT II). Víctima somnolienta que no tiembla (32-28ºC).
  • Grado III (HT III). Víctima inconsciente pero con signos vitales presentes (28-24ºC).
  • Grado IV (HT IV). Ausencia de signos vitales, muerte aparente (24-¿13,7ºC?).
  • Grado V (HT V). Muerte por hipotermia irreversible (temperatura central inferior a 13ºC).

  • Diagnóstico de muerte en una hipotermia accidental

    El diagnóstico de muerte en una víctima de hipotermia en el lugar del accidente puede ser complicado. Una tensión arterial inexistente, un pulso central no palpable o unas pupilas dilatadas (midriasis) en la hipotermia accidental profunda no es sinónimo de muerte.

    Lo complicado es diferenciar, según la clasificación anterior de la hipotermia accidental, cuando estamos en presencia de un estado de muerte aparente (Grado IV) o en presencia de una muerte irreversible (Grado V). La guía de consenso entre la CISA-ICAR MEDCOM y la UIAA MEDCOM sobre la hipotermia accidental, basada en la clasificación suiza para rescatadores, recoge una serie de datos clínicos que posibilitan diferenciar ambos grados y evitar reanimaciones innecesarias.

  • El tórax y el abdomen no son compresibles porque están congelados (criterio asumible por personal no sanitario).
  • El corazón siempre está en asistolia (en el grado IV puede haber asistolia o fibrilación ventricular). Este es un criterio médico y para su diagnóstico es necesario la realización de un electrocardiograma.
  • La temperatura central es inferior a 13,7ºC (?), que corresponde a la temperatura central corporal más baja reanimada con éxito hasta la fecha. Para este criterio es necesario medir la temperatura central corporal con un termómetro esofágico o epitimpánico.
  • El potasio sérico es superior a 8 mEq/L. Este último criterio se aplica exclusivamente en casos de hipotermia cuya etiología ha sido la asfixia, como son las víctimas de avalanchas o por inmersión en agua. Para otras causas (etiologías) de hipotermia que lleven asociada la posibilidad de destrucción muscular (rabdomiólisis), como puede suceder en víctimas politraumatizadas, se requieren más estudios para su validación. Este criterio también está supeditado a la medición del potasio sérico, bien en el mismo lugar del accidente o a la llegada al hospital más próximo.


  • Etiología

    En esta patología el frío vuelve a ser el agente etiológico indiscutible y, al igual que en las congelaciones, su acción patógena dependerá de la intensidad, del tiempo de exposición y de las condiciones ambientales, aumentando también exponencialmente merced a su asociación con el viento (Tabla 1) y/o la humedad.

    Los factores y condicionantes etiológicos más comunes son: la inmovilización por frío o accidente, unas malas condiciones de aislamiento por causa de la vivienda o refugio, ropa inadecuada, alimentación deficiente, agotamiento, deshidratación, hábitos tóxicos (drogas, alcohol, tabaco), las enfermedades, lesiones o traumatismos que afectan al sistema nervioso central (SNC) o fármacos que actúan sobre él (barbitúricos, antidepresivos, ansiolíticos, etc.), las enfermedades metabólicas y crónicas (diabetes, hipotiroidismo, insuficiencia respiratoria, cardiaca o renal, etc.), alteraciones cutáneas (psoriasis, eritrodermia, ictiosis, quemaduras graves o extensas, etc.) o los procesos infecciosos o sépticos agudos.



    Enlaces y bibliografía relacionada

  • Algoritmo hipotermia
  • Tabla 1. Escala de sobreenfriamiento


  • Algunas curiosidades sobre la hipotermia accidental

    La hipotermia puede ejercer un efecto protector sobre el cerebro y los órganos vitales como el corazón, incluso en una parada cardíaca prolongada. Se han descrito casos de víctimas de hipotermia con paradas cardíacas prolongadas, donde el enfriamiento ha sido rápido y la hipotermia profunda se ha desarrollado antes que la asfixia, que han tenido una recuperación neurológica sin ninguna secuela.

    Dos hechos fundamentales deben hacer pensar sobre la decisión de resucitar a una víctima con hipotermia: las alteraciones fisiológicas más reseñables y el grado de hipotermia.

    En la hipotermia accidental existen seis hechos fisiopatológicos especialmente reseñables:

  • La hipotermia disminuye progresivamente las funciones vitales paralelamente a la disminución de la temperatura central corporal. El nivel de consciencia disminuye hasta el coma profunda. La ventilación pulmonar y la frecuencia de la respiración van disminuyendo llegar al paro respiratorio. El ritmo cardiaco se enlentece hasta la parada cardiaca, como también lo hace la tensión arterial y la diuresis.
  • Por debajo de los 28ºC de temperatura central corporal se puede producir una parada cardiaca (fibrilación ventricular o asistolia).
  • Un manejo poco adecuado de la víctima, como son los cambios bruscos de posición, puede desencadenar la fibrilación ventricular.
  • A los 18ºC el cerebro puede tolerar periodos de parada cardiaca un tiempo diez veces superior que a 37ºC.
  • El consumo de oxígeno disminuye un 6% por cada 1ºC de caída de la temperatura central corporal y esta reducción también afecta al sistema ner-vioso central (SNC), cerebro y médula espinal. Esta disminución del consumo de oxígeno hace que la hipotermia tenga un efecto preventivo sobre la hipoxia cerebral y medular, permitiendo recuperacio¬nes neurológicas completas después de in¬mersiones prolongadas en aguas heladas, de traumatismos craneoencefálicos y medulares graves o paros cardiorrespiratorios.
  • Una vez retirada la víctima de la situación de frío, la temperatura central corporal puede seguir disminuyendo y es muy importante tomar las medidas oportunas para evitar que esto suceda.
  • Con respecto al grado de hipotermia profunda y tiempo de parada cardiaca lo más reseñable es:

  • La temperatura central corporal más baja publicada con recuperación neurológica sin secuelas tras una parada cardiaca ha sido de 13,7ºC.
  • La RCP más prolongada publicada y con recuperación neurológica intacta ha sido de 6 horas y 30 minutos.





  • Coordinador: Dr. Manuel Avellanas
    Unidad Funcional de Congelaciones y Patologías de Montaña.
    Hospital de San Jorge de Huesca
    Correo electrónico: ucongelacioneshsj@salud.aragon.es


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