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Víctimas sepultadas por avalanchas de nieve

Concepto

Las avalanchas son masas de nieve que se deslizan y caen sobre las laderas de las montañas, arrastrando rocas, árboles, tierra o hielo.
(Figura 1, Figura 2 y Figura 3).

Aunque las avalanchas afectan directamente a las personas causándoles lesiones o muerte, también pueden llegar a provocar daños importantes en las infraestructuras (carreteras, edificios, etc.) o en el medio ambiente (Figura 4).


Figuras 1,2,3 y 4

Llamaremos enterramiento o sepultamiento completo cuando la nieve cubre a la víctima totalmente la cabeza y el pecho, mientras que se considera enterramiento parcial cuando la nieve cubre al resto del cuerpo sin afectar a la cabeza y pecho. La probabilidad de supervivencia en las víctimas totalmente sepultadas es mucho menor que en las sepultadas parcialmente. La mortalidad en el sepultamiento completo es del 51% y en el parcial del 4%.

Emergencia médica

Un accidente causado por una avalancha es una emergencia médica. De la rapidez del rescate dependerá la supervivencia. Pero al tratarse de un rescate de alto riesgo, la rapidez de la intervención se verá limitada por el equilibrio entre la necesidad de rescatar a las víctimas y la valoración de los riesgos a que se expone el equipo rescatador (posibilidades de un segundo alud, condiciones de la nieve, del terreno, factores meteorológicos, etc.)


Factores de gravedad

La práctica de los deportes de invierno causa, entre los países alpinos de Europa y Norteamérica, una media anual de unas 150 muertes por avalancha de nieve. Estos accidentes suelen afectar a múltiples víctimas y producirse en áreas de difícil acceso para los equipos de rescate. Los factores pronósticos son la gravedad de la lesión, la duración del enterramiento completo, permeabilidad de la vía aérea, temperatura central y potasio sérico:

  • Las víctimas de avalancha que quedan enterradas completamente en la nieve y tienen la vía aérea obstruida fallecen dentro de los 35 minutos.
  • La velocidad media de enfriamiento es de 3ºC por hora, variando entre 0,6ºC y 9ºC. Esto implica que después de 60 minutos de sepultamiento puede establecerse desde una hipotermia moderada a una hipotermia severa.
  • La cifra de potasio más alta reanimada con éxito en una víctima sepultada completamente en nieve ha sido de 6,4 mmol/L.

  • Las muertes se deben principalmente a la asfixia y algunas veces asociadas a traumatismos o la hipotermia accidental. El tiempo de muerte por asfixia va asociado al concepto de la "cavidad respiratoria".

    Podemos definir como "cámara de aire o cavidad respiratoria" a todo espacio por pequeño que sea, que esté lleno de aire y libre de nieve o hielo alrededor de la boca y/o nariz. Se han rescatado víctimas vivas dos horas después del enterramiento y que habían respirado en pequeñas cámaras de aire. La probabilidad de supervivencia por cámara de aire también depende, entre otras circunstancias que más tarde comentaremos, del tipo de avalancha. No es lo mismo un enterramiento por una avalancha en zonas abiertas (montaña, pistas de esquiar, etc.) o el causado por una avalancha que impacta sobre edificios, carreteras o caminos. La muerte por asfixia aguda de los esquiadores o snowboardes víctimas de avalancha en zonas abiertas supone el 80-90% de todas las muertes en estas zonas. Sin embargo, cuando la avalancha se impacta sobre edificios o carreteras aumenta notablemente la posibilidad de rodearse de una cavidad o cámara de aire grande para respirar o de una cavidad abierta al exterior, lo que implica una supervivencia a la posibilidad de muerte por asfixia asfixia mucho más alta que en las zonas abiertas, como recientemente hemos podido comprobar con las víctimas rescatadas en el hotel de Italia afectado por un alud. Sin embargo, en éste grupo la mortalidad por lesiones traumáticas es mayor.

    Las lesiones letales traumáticas también dependen del tipo de avalanchas, (en zona abierta o sobre edificios o carreteras) y de la clase de nieve (suelta en polvo, en placa o venteada y de fusión o de primavera). La mortalidad oscila entre un 13% (avalancha en campo abierto) hasta un 30% (avalancha sobre edificios). En las víctimas atrapadas en edificios o carreteras la posibilidad de supervivencia cae inicialmente muy rápido (15 minutos) debido a traumatismos letales. Es normal que las avalanchas, además de nieve, transporten y arrastren obstáculos encontrados en la caída como hielo, rocas, árboles, etc, factores independientes asociados con un alto nivel de lesiones y politraumatismos. También pueden darse estas lesiones en caídas de seracs glaciares o cascadas de hielo.

    La incidencia de muerte exclusivamente por hipotermia accidental esta cifrada solamente en un 5%. Se ha establecido que el enfriamiento de una víctima enterrada en nieve y con "cámara de aire" es de 3ºC/hora. Es decir, a los 90 minutos de enterramiento la temperatura central habrá llegado a los 32ºC (HT II). A partir de allí, la hipotermia irá aumentando de grado progresivamente. Sin embargo, si la hipotermia accidental más baja recuperada con éxito ha sido de 13,7ºC, la hipotermia en accidente de avalancha más baja ha sido de 19ºC.

    Recordamos, que para favorecer un diagnóstico rápido de hipotermia accidental sin necesidad de medir la temperatura central corporal, la International Commission for Mountain Emergency Medicine (CISA-ICAR MEDCOM) y la Medical Commission of the International Mountaineering and Climbing Federation (UIAA MEDCOM), siguiendo el modelo de la clasificación suiza para rescatadores, propuso un método práctico basado en los signos clínicos y su relación con la temperatura central corporal (TCC). Esta clasificación, que podría también realizarla personal no médico mínimamente entrenado, divide a la hipotermia en cinco grados:

  • Grado I (HT I). Víctima consciente y temblando (35-32ºC).
  • Grado II (HT II). Víctima somnolienta que no tiembla (32-28ºC).
  • Grado III (HT III). Víctima inconsciente pero con signos vitales presentes (28-24ºC).
  • Grado IV (HT IV). Ausencia de signos vitales, muerte aparente (24-¿13,7ºC?).
  • Grado V (HT V). Muerte por hipotermia irreversible. El tórax y el abdomen no son compresibles porque están congelados, criterio asumible por personal no sanitario. (TTC inferior a 13ºC).

  • En definitiva, en los aludes sobre zonas abiertas compuestos fundamentalmente de nieve la mortalidad inicial más alta es debida a la asfixia. Sin embargo, cuando la avalancha arrastra grandes troncos de árboles, piedras o se produce sobre edificios la mortalidad inicial es debida a traumatismos letales. Y cualquiera de las dos situaciones puede llevar a una hipotermia accidental


    Supervivencia

    La supervivencia está relacionada con una serie de factores como:

  • Profundidad de la víctima. Cuanto más profunda se encuentre más difícil es localizarla y más tiempo se tarda en rescatarla.
  • Duración del sepultamiento. La mayor supervivencia se encuentra entre las víctimas rescatadas dentro de los 18 primeros minutos de sepultamiento. A mayor duración del sepultamiento mayor posibilidad de muerte por asfixia con o sin hipotermia accidental asociada.
  • Presencia de cámara de aire.
  • Lesiones letales.

  • La presencia de una cámara de aire está condicionada por tres factores fundamentales:

  • Tamaño de la cámara. Cuanto más grande sea mayor serán las posibilidades de supervivencia.
  • Densidad de la nieve. La nieva seca favorece más la supervivencia que la nieve densa y húmeda.
  • Factores individuales. Unos conocidos como el nerviosismo que lleva al agotamiento más rápido de la cámara de aire y otros, que son mayoría, totalmente desconocidos.

  • Las recomendaciones clásicas para aumentar la supervivencia de un esquiador en caso de accidente son:

  • Realizar movimientos de natación
  • Desprenderse de los bastones
  • Desprenderse de los esquís
  • Llevarse las manos a la cara para evitar la entrada de nieve en las vías respiratorias y cavar una cámara de aire.

  • Un análisis de 60 víctimas de avalancha realizado mostró que el 46% de las víctimas no pudo realizar movimientos de natación, el 18% sólo pudo desprenderse de los esquís, el 46% se pudo desprender de los bastones, el 8% de los esquís y bastones y el 50% fue capaz de poner las manos en la cara y mantener las vías aéreas libres. Posiblemente ésta última medida sea la única eficaz.

    Los criterios actuales recomiendan que no tienen posibilidades de sobrevivir aquellas víctimas de sepultamiento completo por una avalancha cuando:

  • Presentan lesiones letales o congelamiento corporal total (Hipotermia Grado V)
  • Han estado enterradas más de 60 minutos (o si la TCC es inferior a los 30ºC), y en paro cardiaco con la vía aérea obstruida (por nieve, hielo, etc.) en el momento que se procede a la extricación
  • Han estado enterradas, en paro cardiaco en el momento de la extricación y el potasio sérico es superior a los 8 ml/L. Este criterio se aplica exclusivamente en casos de hipotermia cuya etiología ha sido la asfixia. Para otras etiologías de hipotermia que lleven asociada la posibilidad de hemólisis o rabdomiolisis (aplastamiento), como puede suceder en víctimas politraumatizadas, se requieren más estudios


  • Prevención



    Acabamos de comentar que posiblemente la mejor forma de evitar una muerte por asfixia en una víctima de avalancha es llevarse las manos a la cara para mantener libres las vías respiratorias y cavar con ellas una cavidad respiratoria. Los avances tecnológicos también pueden ayudar a la prevención de accidentes fatales, partiendo siempre del principio de que cualquier dispositivo para la seguridad no debe implicar un aumento de los riesgos.

    Los dispositivos tecnológicos actuales pensados para disminuir la mortalidad de las víctimas buscan la reducción de la profundidad del sepultamiento, la reducción del tiempo de búsqueda y la prolongación de la supervivencia de la víctima totalmente sepultada.

  • Reducción de la profundidad del sepultamiento. El airbag es el único instrumento técnico que puede evitar el sepultamiento completo y, por tanto, disminuir la mortalidad (Figura 5). Se trata de un sistema de flotación que debe ser activado por la víctima en caso de avalancha. Dos balones hinchados y dependientes de la mochila de la víctima le mantienen en la superficie del alud. Solo funciona en caso de arrastre durante una cierta distancia y su eficacia en caso de que la víctima esté parada no está demostrada. Hoy día se comercializan también en mochilas anti-avalancha que incluso permiten activar el airbag de forma remota por cualquier otro esquiador


  • Figura 5

  • Reducción del tiempo de búsqueda. El ARVA (siglas de las palabras francesas Appareils de Recherche des Victimes d´Avalanche), o LEVA (Localizador Electrónico de Víctimas de Avalancha), también ha contribuido a disminuir la mortalidad, al disminuir el tiempo de enterramiento (Figura 6). La profundidad es un factor limitante ya que el mayor tiempo se pierde en cavar. Por ello, no se concibe que un grupo de montañeros lleven todos ARVA sin portar también de palas para desenterrar (Figura 7 y Figura 8).


  • Figuras 6,7 y 8

  • Prolongación de la supervivencia de la víctima totalmente sepultada. El Avalung es un sistema que consiste en unos tubos incorporados a un chaleco o a un arnés. Se respira a través de una boquilla conectada a unos tubos. La boquilla separa el aire inhalado del exhalado. El aire inspirado ingresa a través de una membrana situada en la parte anterior y el expirado sale por la espalda de la víctima (Figura 9). Este mecanismo evita la acumulación de dióxido de carbono y facilita la supervivencia. Se desconoce hasta que punto la víctima es capaz de ponerse la boquilla en la boca en posición correcta y mantenerla durante el sepultamiento. Tampoco influye en el enterramiento parcial o completo


  • Figura 9


    Autorrescate (Rescate no organizado) y liberación de una víctima sepultada

  • No abandonar inmediatamente el lugar del accidente para buscar ayuda. Intentar localizar primero a la víctima. Cuando haya varios compañeros uno puede ir en búsqueda de ayuda y los demás centrarse en la búsqueda. Puede haber signos externos que indique donde se encuentra la víctima (mochila, esquís, bastones, etc)
  • No pedir ayuda hasta pasados 20 minutos (tiempo de máxima supervivencia en una víctima enterrada completamente)
  • Trabajar inicialmente para una búsqueda rápida con el ARVA, la vista y el oído.
  • El tiempo estimado de búsqueda en esquiadores expertos es:

    - ARVA: 3-5 minutos
    - Pala: 15 minutos
    - Total: 18-20 minutos

  • No cavar nunca con los esquís ya que se avanza poco y el agotamiento es rápido (si se hace es por no llevar pala)
  • No cavar verticalmente desde arriba, sino diagonalmente, desde el lado del valle y en la dirección a la víctima enterrada
  • Buscar cuidadosamente la existencia de una "cámara de aire", no importa su tamaño. Debe revisarse la boca y la nariz para asegurarse que existe la mínima posibilidad de que las vías respiratorias estuvieran libres (Figura 10)
  • Una vez extricada la víctima, limpiar de nieve la boca con los dedos. Evitar los movimientos bruscos ante la posibilidad de una lesión cervical!!!!


  • Figura 10

    Decisión de resucitar

    El algoritmo para el manejo de las víctimas de avalancha totalmente sepultadas se muestra en la Figura 11:

  • A todas las víctimas se les extricará con mucho cuidado y si lo considera necesario utilice tablas espinales
  • Considere la posibilidad de no iniciar la reanimación una vez extricada la víctima siempre que suponga un riesgo para el equipo de rescate o la víctima presente lesiones letales o signos de Hipotermia Grado V
  • Intente determinar la duración del sepultamieto. Si no se pudiera conocer se puede sustituir por la medición de la TCC
  • Si la duración del sepultamiento es igual o inferior a los 60 minutos (o la TCC igual o superior a los 30ºC) y el paro cardiaco se confirma, inicie las recomendaciones estándar vigentes de soporte vital avanzado.

    - Aísle a la víctima del frío.
    - Durante las maniobras de RCP mida la TCC.
    - Revise continuamente el ECG.
    - Oxigene a la víctima.
    - Recaliente con paquetes de calor sobre el tronco y las grandes arterias.
    - Administre medicación y fluidoterapia sólo si el acceso intravenoso o intraóseo se puede establecer en pocos minutos.
    - Si la víctima está en asistolia, la RCP se puede dar por finalizada a los 20 minutos de su inicio y en ausencia de causa reversible, de acuerdo con la ética de la reanimación y la toma de decisiones al final de la vida


  • Si la duración del sepultamiento es superior a los 60 minutos (o TCC inferior a los 30ºC) y el paro cardiaco se confirma, comience con la RCP:

    - Monitorice a la víctima lo antes posible.
    - Si hay alguna actividad eléctrica cardiaca o la víctima está en asistolia y con la vía aérea permeable continúe con la RCP de acuerdo con las recomendaciones estándar vigentes de soporte vital avanzado y la ética de la reanimación y la toma de decisiones al final de la vida.
    - La desfibrilación de más de tres intentos se puede retrasar hasta que la TCC sea igual o superior a los 30ºC


  • Durante el trasporte de los supervivientes:

    - Preste atención a la vía aérea (por ejemplo, edema pulmonar) y proporcione la atención traumatológica específica necesaria.
    - El Hospital receptor debe tener la capacidad de recalentar a la víctima con recalentamiento activo externo o interno.
    - Todas las víctimas que presenten inestabilidad cardiovascular como arritmias ventriculares y/o tensión arterial sistólica <90 mmHg, o la TCC <28ºC deben ser trasportadas a un centro con posibilidad de recalentamiento extracorpóreo y de acuerdo con la planificación hospitalaria de la región.
    - Si el trasporte directo a un centro con posibilidad de recalentamiento extracorpóreo no fuera posible en un tiempo adecuado, revise el nivel de potasio en el hospital más próximo. Si la cifra es > 8 mmol/L detenga la reanimación, siempre que se excluyan lesiones por aplastamiento y no se hayan utilizado relajantes musculares despolarizantes


  • El algoritmo para el manejo de las víctimas de avalancha, por personal no sanitario y que solamente presentan hipotermia accidental, se muestra en la Figura 12.




    Enlaces y bibliografía relacionada

  • Avellanas ML. Atención al accidentado en el medio natural: Guía de urgencias. Edika Med. Barcelona, 2009
  • Avellanas ML, Fñácil HM. Hipotermia accidental y accidentes por avalancha. En: Avellanas ML, Coord. Medicina crítica en medios hostiles y de asilamiento. Colección Medicina Crítica Prásctica. Barcelona: EdikaMed 2005. P. 59-77
  • Brugger H, DurrerB, Elsensohnc F, Paald P, Strapazzona G, Winterbergere E, Zafrenf K, Boydg J. Resuscitation of avalanche victims: Evidence-based guidelines of the international commission for mountain emergency medicine (ICAR MEDCOM) Intended for physicians and other advanced life support personnel. Resuscitation 2013; 84:539-546
  • Kottmann A, Blancher M, Spichiger T, et al. The Avalanche Victim Resuscitation Checklist, a new concept for the management of avalanche victims. Resuscitation 2015; 91:e7-8
  • Paal P, Milani M, Brown D, Boyd J, Ellerton J. Termination of Cardiopulmonary Resuscitation in Mountain Rescue. Official recommendations of the International Commission for Mountain Emergency Medicine (ICAR MEDCOM). High Alt Med Biol 2012;13:200-208
  • Truhlár A, Deakin CD, Soar J, Abbas Khalifa GE, Annette Alfonzo A, Joost J.L.M. Bierens JJLM, Brattebø G et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 4. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2015;95:148-201


  • Prevención

    La mejor manera de evitar accidentes fatales por avalancha es la prevención, incluyendo la información (boletines de la avalancha y partes nieve: ver escala europea de peligro de aludes en la Tabla 1), conocimiento, concienciación, experiencia, y precaución.







    Coordinador: Dr. Manuel Avellanas
    Unidad Funcional de Congelaciones y Patologías de Montaña.
    Hospital de San Jorge de Huesca
    Correo electrónico: ucongelacioneshsj@salud.aragon.es


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