II CURSO DE INFECTOPATOLOGÍA

Fundación io

7 8 de Junio 2010.

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

Completar los datos solicitados y contactar con la Secretaría técnica:
Srta. Amalia Martín 952 284 504 – 661 971 987 de 9:00 a 13:00

Datos de inscripción

NOMBRE Y APELLIDOS:
DNI:	FECHA DE NACIMIENTO:
DOMICILIO:
LOCALIDAD:	PROVINCIA:
CÓDIGO POSTAL:
EMAIL:
TELÉFONO:
PUESTO DE TRABAJO ACTUAL:

Datos de facturación (rellenar en caso de que sean distintos a los datos de inscripción)

EMPRESA:
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DOMICILIO:
CODIGO POSTAL:
LOCALIDAD:
PROVINCIA:
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FAX:
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Las plazas son limitadas por estricto orden de inscripción.
El listado definitivo de admitidos y la confirmación de la aceptación de la solicitud se notificará con suficiente antelación antes del inicio del curso.